剖宫产手术
背景
每年约有120万婴儿在美国通过剖宫产分娩583。据报道，剖宫产术后感染率为4-15X3，但最近NHSN的数据显示，其感染率为2-45。
产后感染是剖宫产术后常见并发症。子宫内膜炎（子宫内膜的感染）常有发热、乏力、心动过速，腹痛与子宫压痛，有时也具臭味的恶露等症状584。发烧也可能是子宫内膜炎的唯一症状。
子宫内膜炎在择期剖宫产患者中发生率高达24%，在非择期剖宫产的患者或部分急诊手术的患者中发生率高达约60X4,585。子宫内膜炎的危险因素包括剖宫产、胎膜早破，阴道检查时间长、产时发热，和患者较低的社会经济地位585,586。因社会经济地位低的患者接受的产前护理可能不够充分。
最常见的与剖宫产后感染相关的因素是胎膜早破。完整的绒毛膜作为一个保护性屏障来对抗细菌感染，胎膜破裂使子宫表面暴露于产道中的细菌中。在分娩时，子宫收缩会将带有细菌的阴道分泌物吸入子宫内。分娩超过6-8小时并伴随胎膜破裂的产妇应被视为发生子宫内膜炎的高危患者587。剖宫产术后手术部位感染（SSIs）的其他危险因素包括全身性疾病、不良卫生习惯、肥胖和贫血587,588。
病原体
阴道的正常菌群包括葡萄球菌、链球菌、肠球菌、乳酸杆菌、白喉杆菌、大肠杆菌、厌氧球菌（球菌属、消化链球菌属）、拟杆菌属
（例如双路拟杆菌、脆弱拟杆菌）和梭形杆菌属584,587,589-592。子宫内膜炎的感染往往是多种细菌感染，包括需氧链球菌（特别是β-溶血性链球菌和肠球菌）、革兰氏阴性需氧菌（尤其是大肠杆菌）、革兰氏阴性厌氧杆菌（特别是B.bivius）和厌氧球菌（消化球菌属和消化链球菌属）。子宫内膜和手术部位的培养物中经常分离出解脲支原体。子宫内膜和手术部位的培养物其他常见的的细菌包括葡萄球菌属和肠球菌。
有效性
虽然一些随机的安慰剂对照研究发现，在低风险手术（例如产程不活跃的和未发生胎膜破裂的）中预防性使用抗菌药物并没有减少感染并发症（发热、SSI、尿路感染或子宫内膜炎）的发生593-599，但是这些研究大多数效力不高且包括了在脐带夹闭后预防性使用抗菌药物。然而在多个研究以及两个关于择期剖宫产和非择期剖宫产的meta分析中已经证明了在剖宫产手术预防性使用抗菌药物的疗效。因此，建议对所有剖宫产手术预防性使用抗菌药物584,592。
一个meta分析纳入了7项低危择期剖宫产的安慰剂对照随机试验发现，预防性使用抗菌药物与子宫内膜炎和发热显著减少有关592。一个纳入81项随机试验的11937例择期剖宫产和非择期剖宫产患者的meta分析发现，预防性使用抗菌药物与发烧、子宫内膜炎、SSIs、尿路感染和严重的感染的风险显著降低相关585。与未预防组相比，预防组子宫内膜炎的相对危险度为0.38（95%CI：0.22-0.64）。
药物选择
尽管在剖宫产中已经评价了多个不同的抗菌药物单独或联合预防性使用的方案，但是基于一代头孢有效、窄谱、低价的特点，美国妇产科医师学会和美国儿科学会均推荐使用第一代头孢菌素（特别是头孢唑啉）584。该推荐得到一个纳入51个随机对照试验的meta分析的证据支持，该meta分析得出了氨苄西林和一代头孢具有相同疗效的结论600。
最近的前瞻性随机对照实验和队列研究已经评估了甲硝唑、阿奇霉素601-603或多西环素601联合第一代或第二代头孢菌素的方案，以扩大抗子宫内膜和手术部位的微生物范围，特别是脲原体和支原体。这些研究发现，与单独预防使用第一代或第二代头孢菌素相比，联合预防组术后感染（包括子宫内膜炎和SSI）的发生率显着降低，住院时间缩短601-604。但这些研究中预防给药时机在术后或脐带夹闭后，因此仍需要进一步研究，特别是术前预防使用抗菌药物，以证实上述结论。
预防时机
以往在剖宫产中抗菌药物预防被推迟到脐带钳夹后600,605,606，主要原因是避免抑制新生儿正常菌群，导致耐药菌，并担心抗菌药物的使用可能潜在地掩盖新生儿感染，使新生儿脓毒症的评估复杂化。然而，更多的当代证据支持在手术切口前给予抗菌药物预防，以防止手术部位细菌污染，降低感染风险。术前预防使用抗菌药物得到美国妇产科医师学会和美国儿科学会的认可584,607。有关抗菌药物预防使用时机的更多讨论，请参阅指南中的抗菌药物预防时机的共同原则部分。
一项纳入三个随机对照试验和两个非随机对照试验的meta分析表明，与脐带结扎后使用抗菌药物相比，术前使用抗菌药物显著降低子宫内膜炎发生率（分别为3.9%和8.9%；P=0.012）。SSIs率也有所降低（3.2%vs5.4%）605，虽然这种差异不显著。感染相关总死亡率也显著降低。新生儿结局无差异，包括败血症、脓毒症预、入住新生儿重症监护病房。这项meta分析纳入的最大一个研究是一项前瞻、随机、对照、双盲、单中心、双模拟试验，共纳入357名患者，对比术前和脐带钳夹后分别静脉注射给予头孢唑啉1g，该研究结局与整体meta分析结局一致606。
在最近一项纳入2004年至2010年间接受剖宫产的1100多名妇女的随机试验中，所有患者均接受单剂量头孢唑啉2g，Witt及其同事发现608，术前预防使用抗菌药物与脐带钳夹后使用抗菌药物的患者相比，SSIs率无差异。
疗程：
一个纳入51项研究的meta分析发现，多剂量给药方案与单剂量相比无明显的益处600。对于持续时间不超过两小时的手术，美国妇产科医师学会和美国儿科学会支持单剂量预防性应用抗菌药物584，而对于失血过多或手术持续时间延长的患者，可能需要额外的术中剂量。有关剂量的额外讨论，请参见这些准则的共同原则部分。
推荐：
对于所有接受剖宫产分娩的妇女的推荐方案是在术前给予单剂量头孢唑啉对于β类酰胺类过敏的患者，替代方案是克林霉素+庆大霉
素。
2013+ASHPIDSASISSHEA临床指南：外科手术抗生素的预防应用-（剖宫产术+子宫切除术部分） - 图文
