河北省食品生产许可申请书
(新设立)
?食品 □食品添加剂
申请人名称:
(签字或盖章)
申请食品类别:
申请日期: 年 月 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。特此声明。
声明人:
年 月 日
一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 (负责人) 营业执照注册号 社会信用代码 (身份证号码) 住 所 生产地址 外设仓库地址 联 系 人 无 联系电话 传 真 电子邮件 备 注
食品安全管理及专业技术人员 序号 1 1 2 3 4 5 6 7 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明 本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形,特此说明。 以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条,《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 申请人签名:(手签) (或申请单位盖章,法定代表人本人签名) 年 月 日
三、产品信息表 序号 1 食品、食品添加剂类别 类别编号及名称 0401 类别名称 热加工熟肉制品 品种明细 1.酱卤肉制品(中华人民共和国国家标准 GB/T 23586-2009 酱卤肉制品) 盐卤草鸭,规格500克/袋 1.风味熟制水产品(河北荣迁食品科技有限公司2 2202 即食水产品 企业标准Q/RQ 0001S-2016 泡椒鱼皮) 泡椒鱼皮,规格150克/袋 1酱腌菜(中华人民共和国国内贸易行业标准3 1601 酱腌菜 SB/T 10439-2007 酱腌菜) 花生苗,380克/袋 注:具体填写参照《食品分类目录》。 自行检验 自行检验 自行检验 检验方式