成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南 中国病
理生理学会危重病医学专业委员会
【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿。关于该指南的联系人：
barrj@standford.edu ，出处：CCM，2013；41（1）：263-306】 翻译者：同济大学附属第十人民医院重症医学科张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王启星、李从烨
目的：修订CCM2002年发布的“成年重症患者持续镇静、镇痛指南”。
方法：ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人特别工作组，其中包括制定指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处理与相关结果的专家。该特别工作组分为4个亚组，通过电话会议、电子通讯密切合作6年。亚组负责提出相关临床问题，运用Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method
(http://www.gradeworkinggroup.org)的方法，回顾、评价、总结文献，产生临床描述与推荐意见。通过专业图书馆人员和联机文献工具(Refworks)数据库软件，他们建立了网络版
电子数据库，通过8个临床收索引擎，得到成人ICU患者关于疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的19,000篇文献。该组也采用心理测量分析来评价和比较疼痛、躁动/镇静、谵妄评估工具。该特别工作组的所有成员被允许回顾文献支持每一天陈述和推荐意见，并向亚组提供反馈意见。应用命名组技术和改良Delphi方法，并由工作组成员通过电子测评无记名投票的方法，对所有陈述和推荐意见达成工作组共识。所有投票均在2010年12月完成。在此之后与本指南发布之前所发表的相关研究在文本中得到引述。每一项陈述的依据质量分为高（A）、中（B）、低/很低（C）；推荐意见的强度分为强（1）、弱（2），以及支持（+）与反对（-）某种干预。一项强的推荐意见（包括支持与反对）表明这种干预的有利效果明确超过了其不良效果（风险、负担、代价），或反之。对于所有的强的推荐意见，在全文中均使用“我们推荐”的措辞。一项弱的推荐意见（包括支持与反对），表明该干预的有利效果与不良效果之间的权衡不太明确。对于所有的弱的推荐意见，在全文中均使用“我们建议”的措辞。对于缺乏足够依据的、或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意见（0）”。专家意见共识并替代依据缺乏。如果工作组是相关研究的共同作者，使用一致的方法来说明可能存在利益冲突。本指南的建立没有任何商业的资助。
结论：这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄
建立完整的、循证的、以患者为中心的规范提供了路线图（Crit Care Med 2013; 41:263–306）。
关键词：agitation; analgesia; critical care medicine; delirium; evidence-based medicine; GRADE; guidelines; intensive care; outcomes; pain; protocols; sedation。 陈述与推荐意见：1. 疼痛与止痛a. 疼痛的发病率i.
成年内科、外科、创伤ICU患者常规经历疼痛，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）ii.
疼痛在成年心外科很常见，治疗不当；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）iii. 手术疼痛在成人ICU常见（B）b. 疼痛评估i.
我们推荐对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B）ii. 行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分来监测疼痛。对于其他ICU应用这些评分，以及翻译成英文、法文以外的语言，则需要进一步的真实度测评（B）iii.
我们不建议在成人ICU患者单用生命体征（或包括生命体征
的观察疼痛评分）检测疼痛（-2C）iv.
我们建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）c. 疼痛的治疗i.
我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）ii.
我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）iii.
我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）iv.
所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）v.
我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）vi.
我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）vii.
我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）viii.
对于腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物，我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰段硬膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更佳的受益（0，
A）ix.
对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，我们没有推荐意见，因为对此类患者，止痛的用药方式之间的依据不充分并存在着相互矛盾（0，B）x. 我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）xi.
对于内科ICU患者，使用轴索/局部止痛，还是使用全身止疼，我们没有推荐意见，因为对此类患者人群缺乏依据（0, No Evidence）2. 躁动与镇静a. 镇静深度与临床结局i.
在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）(B）ii.
保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）iii.
对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）iv.
我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）b. 监测镇静深度与脑功能i.
Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）
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