碘对比剂不良反应预防及处理临床应用规指南
概述 .............................................................................. 2 碘对比剂 .......................................................................... 2 一、碘对比剂的定义及分类 .......................................................... 2 二、碘对比剂使用原则 .............................................................. 3 碘对比剂不良反应................................................................... 4 一、碘对比剂不良反应的分类 ........................................................ 4 二、临床可能出现的碘对比剂不良反应 ................................................ 4 碘对比剂不良反应的预防 ............................................................. 6 一、碘对比剂不良反应的预防流程 .................................................... 6 二、使用碘对比剂前的准备工作 ...................................................... 7 三、使用碘对比剂的禁忌证 ......................................................... 10 四、碘对比剂非肾毒性反应的预防 ................................................... 11 五、碘对比剂肾毒性反应的预防 ..................................................... 11 碘对比剂不良反应的处理 ............................................................ 14 一、碘对比剂不良反应的识别 ....................................................... 14 二、碘对比剂不良反应的处理 ....................................................... 15
（一）影像科CT室突发事件应急预案 ........................................... 15
（二）碘对比剂不良反应的处理流程及基本原则 .................................. 16 （三）碘对比剂不良反应的具体处理措施 ........................................ 17
三、碘对比剂不良反应的上报 ....................................................... 20 附录一：具有CIN高危因素患者血管使用碘对比剂的注意事项 ............................. 23 附录二：心肺复操作步骤 ............................................. 错误!未定义书签。 参考文献 ......................................................................... 26
概述
CT检查作为一种重要的医学影像学检查方法，为临床疾病诊断和治疗提供了诸多帮助，临床应用广泛，其检查围几乎包括人体的任何部位。相对CT普通扫描，CT增强扫描可提高疾病诊断准确率以及病灶尤其是小病灶的检出率，且能更为准确地判断病灶围及临床分期；对于肿瘤及血管性病变的检出和诊断，增强扫描更是不可或缺。
CT增强扫描是经血管注入对比剂后再行CT扫描的检查方法。对比剂的注入可改变病变组织与正常组织之间的密度差异，增加了其间对比，提高了病变的检出率；增强检查还可使不同病变发生不同形式和程度的强化，而有助于病变的诊断与鉴别诊断。
目前，临床常用的对比剂为碘对比剂，随着碘对比剂的应用越来越广泛，对于影像科医生、技师、护士和其他成员及相关科室医生，深入了解碘对比剂相关不良反应及其预防、处理就显得非常重要。碘对比剂的不良反应较为少见，通常程度轻且为自限性，但仍需对其发生的可能性保持警惕。如果策略得当，可将不良反应风险降至最低；一旦发生不良反应，给予正确的处理，对于患者的安全是非常重要的。为了减少不良反应的发生，促进碘对比剂更好地用于临床，本指南综合了国外相关文献，针对碘对比剂不良反应的预防和处理方法提出了一些主，供广大医生、技师及护理人员在临床实践中参考。
碘对比剂
一、碘对比剂的定义及分类
以医学成像为目的将某种特定物质引入人体，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为“造影剂”（contrast medium，CM），目前称之为“对比剂”（contrast media）
1
。 根据影像学检查方法，可将对比剂分为X线对比剂、MRI对比剂和超声对比剂。碘对比剂
属于X线对比剂，是CT检查和诊断中最常使用的药物。目前临床常用的碘对比剂多为水溶性有机碘对比剂。按照碘对比剂在溶液中是否分解为离子，又分为离子型对比剂和非离子型对比剂；按分子结构分为单体型对比剂和二聚体型对比剂；按渗透压分为高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂。
高渗对比剂的渗透压是血浆渗透压的5～8倍，此类对比剂主要是离子型泛影葡胺类药物（diatrizoate、metrizoate、ioxithalamate、iothalamate）。高渗对比剂的不良反应较多，
1
目前，临床极少应用。低渗对比剂中的碘普罗胺（iopromide）、碘海醇（iohexol）、碘帕醇（iopamidol）、碘喷托（iopentol）、碘美普尔（iomeprol）、碘比醇（iobitridol）和碘佛醇（ioversol）等均属于非离子单体型，只有碘克酸盐（ioxaglate）是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。非离子型二聚体对比剂——碘克沙醇（iodixanol），其渗透压与血浆渗透压相当，被称为等渗对比剂。 临床上理想的对比剂的特点应是：①对比效果良好；②理化性质均衡：非离子型，渗透压低、粘稠度低；③肾毒性小；④无生物活性；⑤过敏反应少。临床常用的碘对比剂的理化性质参见表1。
表1 常用碘对比剂的分类和理化性质
分子量
通用名称
商品名
类型
（MW）
低渗
碘普罗胺
优维显
非离子型 低渗
碘克酸
海赛显
离子型 低渗
碘帕醇
典必乐
非离子型 低渗
碘佛醇
安射力
非离子型 低渗
碘海醇
欧乃派克
非离子型 等渗
碘克沙醇
威视派克
非离子型
??????
3
2
碘含量（mg/ml） 300
渗透压
（mosmol/kg）
590 770 600 616 796 702 790 672 844 290
粘度
（mPa·s at 37°C） 4.7 10.0 7.5 4.7 9.4 5.8 9.0 6.3 10.4 11.8
791
370
1270
320 300
777
370 320
807
350 300
821
350
1550
320
注：表中低渗者是指相对于高渗者而言，但其渗透压仍显著高于血浆渗透压。
当前，CT增强检查广泛使用的为低渗非离子对比剂，其不良反应的总体发生率较低。轻度、中度和重度急性不良反应的发生率在使用低渗非离子型对比剂的患者中分别为不超过3%、0.2%～0.4%和0.04%，而高渗离子型对比剂的发生率则最高分别可达15%、1%～2%和0.2%。然而离子型和非离子型对比剂所导致的致命性不良反应的概率相似，均极端罕见（1：170,000）。
二、碘对比剂使用原则
（一）对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书中确定的剂量围和适应证围。
4
注意事项：尽量避免短时间重复使用诊断剂量的碘对比剂；如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7天。 （二）用途及给药途径
1
血管应用：CT增强；静脉造影；动脉造影；数字减影血管造影（DSA）；静脉尿路造影等。 血管外应用：窦道或瘘管造影；其他体腔造影，如关节腔造影、子宫输卵管造影、间接淋巴管造影、胆道T管造影、逆行胰胆管造影、口服消化道造影等。
给药途径：包括静脉和动脉推注、口服、经自然或人工或病理通道输入。 注意：除非产品说明可用于椎管造影，否则禁用椎管注射和脑室注射。
（三）对比剂存放：碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至37℃。 （四）患者水化：建议在患者使用碘对比剂前4小时至使用后24小时给予水化，补液量最大100 ml/h。补液方式尽量采用口服，必要时可经静脉途径建议咨询相关科室临床医师。
1
1
5-8
。在特殊情况下如心力衰竭等，
碘对比剂不良反应
一、碘对比剂不良反应的分类
碘对比剂的不良反应在临床上可分为两类：
一类与剂量、注入方式、速度无关，即特异性反应或变态样反应，呈非剂量相关性，即使过敏试验所用的剂量也可引起严重反应。一些学者认为过敏样反应可能与抗原抗体反应、凝血系统、激肽系统、补体系统以及纤维溶解系统等变化有关。其病因学可能包括以下四个方面：细胞介质（如组胺和血清素）的释放；抗原-抗体反应；激活补体-凝血-纤溶-激肽系统；精神性反应。 另一类与剂量、注入方式、速度有关，即物理化学反应或毒性反应，呈剂量相关性，主要是由对比剂的高渗透性、电荷和粘滞性引起。 二、临床可能出现的碘对比剂不良反应 （一）特异性反应/过敏样反应
1. 特异性反应即变态反应，可进一步分为急性不良反应和迟发性不良反应。
（1）急性不良反应是指注射对比剂后1小时之发生的不良反应。按严重程度可分为轻度、中度和重度不良反应 9
2
2
轻度反应通常持续时间较短、具有自限性，一般不需要特殊治疗。然而，轻度反应也可为重度反应的前兆，故应严密观察病情变化。中度不良反应的症状表现基本与轻度相同，但是程度较为严重，应积极处理，处理正确一般很快消失。重度不良反应很罕见，但可能危及患者生命，必须立即进行治疗和紧急抢救，行心、肺、脑复。尽管对比剂引起的轻度不良反应相对常见，但几乎所有情况下都为自限性且无后遗症。中度和重度不良反应发生较少，但需要进行特殊治疗。可能发生的轻度、中度和重度不良反应见表2。
表2 含碘对比剂全身不良反应的分级
轻度 恶心 轻度呕吐 轻度荨麻疹 轻度苍白 注射肢体疼痛 瘙痒
发热、流涕、大汗
中度 剧烈呕吐 重度荨麻疹 支气管痉挛 喉头/声门水肿 呼吸困难 寒颤 短暂昏迷
重度 肺水肿
显著的支气管痉挛及喉头水肿 心律失常 呼吸/心跳骤停 循环衰竭 意识丧失
血压显著下降/低血压性休克 重度呼吸困难
4，9，10
4
2
（2）迟发性不良反应是指对比剂注射后1小时到1周出现的不良反应
对比剂引起的迟发性不良反应绝大多数情况下为皮肤相关不良反应，包括斑丘疹、红斑、荨麻疹和血管性水肿。迟发皮肤不良反应多为轻度至中度，并且具有自限性。曾有报告对比剂给予后可出现各种迟发性症状（例如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热），但许多反应可能与对比剂无关。总体上，对于对比剂引起的迟发性不良反应不推荐预防性治疗。迟发性不良反应在以下人群中更常见：既往曾发生对比剂不良反应的患者；存在支气管哮喘或其他过敏性疾病的患者。
（二）物理化学反应/毒性反应
1．对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）
对比剂肾病又称对比剂导致的急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，AKI），是指排除其他原因的情况下，血管途径应用对比剂后3天，肾功能与应用对比剂前相比表现明显受损。临床常用的判断标准为血清肌酐较应用对比剂前至少升高44 μmol/L（0.5 g/L）或超过基础值25%
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9
11
11
。 部分患者表现为非少尿型急性肾功能衰竭，多数患者肾功能可于7～10天恢复。 对比剂的肾脏毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性以及与粘滞度相关的毒性。关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够论据达成最终共识。对比剂的高渗透压和高粘度是导致对比剂肾病的重要因素，有研究报道当对比剂渗透压低于800 mOsm/kg H2O时，粘度成为更重要的影响CIN发生率的因素。有关对比剂致肾脏损害的机制仍在探讨研究中。
2．碘对比剂血管外渗
绝大多数情况下外渗的对比剂仅会引起皮肤轻微的肿胀、红斑或烧灼痛，不会引起长期后遗症。在极少数病例中出现严重皮肤坏死、溃疡或间隔综合征，特别是因为使用高压注射器所致的对比剂短时间大量外渗。
与技术相关的原因：（1）使用高压注射器；（2）注射流率过高。
与患者有关的原因：（1）不能进行有效沟通配合；（2）被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者的血管硬化等；（3）淋巴和（或）静脉引流受损。 3．碘源性甲亢
含碘对比剂绝对禁用于存在明显甲状腺功能亢进的患者。 发生碘源性甲亢风险较高的患者包括：毒性弥漫性甲状腺肿、多结节性甲状腺肿并自主功能性甲状腺结节的患者，尤其是老年患者和生活在饮食碘缺乏地区的患者。对于高危患者可由分泌科医生事先进行预防性治疗，并在应用对比剂后，请分泌科医师协助进行监控。使用对比剂可能在2个月影响甲状腺核素碘成像检查和甲状腺癌的放射性碘治疗。
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碘对比剂不良反应的预防
一、碘对比剂不良反应的预防流程
为了更好地预防碘对比剂不良反应的发生，影像科人员进行CT扫描前后可参考以下流程。
参照《CT室预约登记工作制度》进行预约工作，合理安排CT增强扫描相关事宜 告知患者及家属应用碘对比剂的相关内容，并进行心理辅导 询问患者病史，以明确有无不良反应的高危因素 检查前，与患者或其监护人或患者授权者签署碘对比剂使用患者知情同意书 CT检查室应配备必要的急救器材及药品，且熟知应用原则 对存在危险因素的患者采取相应预防措施 CT增强扫描前后对患者进行充分的水化 患者注射对比剂后需留观30分钟方可离开 图1 碘对比剂不良反应预防流程
二、使用碘对比剂前的准备工作
（一）碘过敏试验：使用碘对比剂前是否行碘过敏试验，目前国各单位尚不统一。学术团体“中华医学会放射学分会”和“中国医师协会放射医师分会”下设的“中国对比剂安全使用委员会”在其出版的《对比剂使用指南》中，叙述“一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。”并在备注中叙述“有多中心研究结果显示：小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型对比剂是否发生不良反应。” （二）医师或护士需告知或询问患者以下容
1．告知患者或其监护人或患者授权者关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项；向患者解释检查过程及其存在的风险。
2．询问患者：是否有使用碘剂出现重度不良反应的病史和哮喘、糖尿病肾病、肾脏疾病、
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使用肾毒性药物；医师根据问卷情况确定患者是否存在发生对比剂不良反应的风险，存在风险的患者在检查过程中应仔细监控，医护人员做好相应准备工作。
表3 针对碘对比剂的使用调查问卷
1．是否有使用碘对比剂出现过中度或重度不良反应史 2．是否有需要药物治疗的过敏史 3．是否有哮喘史 4．是否有甲状腺功能亢进 5．是否有糖尿病肾病史 6．是否有肾病史 7．最近一次血清肌酐检查 1）血清肌酐值：_______________________ 2）检查日期：_________________________ 8．目前患者是否使用了以下药物 1）因治疗糖尿病而服用二甲双胍 4）氨基糖苷类药物，如妥布霉素等 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 9
□是 □否 □是 □否
3．需要高度关注的相关疾病：①甲状腺功能亢进，此类患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询分泌专科医师；②糖尿病肾病，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询分泌专科医师和肾脏病专科医师；③肾功能不全，此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。 4．对患者实施心理辅导，缓解患者紧状态，有利于减少不良反应的发生
患者心理状态也与不良反应发生有一定相关性，在进行检查之前处于焦虑状态会导致不良反应的发生率增加，并且有报道称焦虑与轻中度不良反应之间存在相关性。因此做好患者安抚工作，对于尽可能降低对比剂不良反应发生率具有重要意义。
（三）签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人或患者授权者签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。
碘对比剂使用患者知情同意书要包括以下容： 1．既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
2．无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全及哮喘病史。 3．使用碘对比剂，可能出现以下不同程度的不良反应：
（1）轻中度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻
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疹、瘙痒、血管神经性水肿等。
（2）重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
（3）迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周也可能出现各种迟发性不良反应，如荨麻疹、恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
对比剂的不良反应发生率为3%左右，绝大多数以轻中度为主，重度不良反应发生罕见 4．注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5．使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
6．如果检查中和检查后出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系（注明联系）。 7．我已详细阅读以上告知容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。
8．签署人包括患者或其监护人或患者授权者；监护人与患者关系；谈话医护人员。 9．签署时间。
不符合上述条件，又必须使用碘对比剂者，建议签署“碘对比剂使用患者知情同意书”时，在上述容基础上增加针对该患者具体情况的相关条款（需签署已知增加条款容并同意进行使用）。
（四）检查必备的急救装置及药品（专人负责，定期检查并登记） 1．检查必备的急救装置：
（1）检查急救车是否完好，安全；根据药品目录单检查急救车药品是否就位，有无过期（必须定期更换），检查核实完毕后，进行登记。
（2）检查血压计，简易吸痰设备（建议配置），简易呼吸器（建议配置）等是否工作正常，并配备合格听诊器。
（3）检查氧气装置，查看氧气筒是否有氧并定期更换吸氧附属装置。检查便携式氧气筒，看氧气筒是否有氧气，氧气装置是否完好。
（4）检查急救包，查看急救包物品是否在位，有无过期，失效。 2．检查室中必备的急救药品：1：1,000的肾上腺素、组胺H1受体阻滞剂（抗组胺药，如
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异丙嗪、苯海拉明）、地塞米松、β2受体激动剂、阿托品、生理盐水或林格氏液、抗惊厥药（如地西泮等）
1，9
。药品需摆放整齐，分类和标识清楚，以便于使用。
3．抢救器材和药品应用：检查室技术人员、护士和医师需能熟练应用抢救器材，并知晓抢救药品的种类、剂量和疗效。
三、使用碘对比剂的禁忌证
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（一）碘对比剂绝对禁忌证
1．有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。
建议：①使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。②甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。③注射含碘对比剂后2个月应当避免甲状腺核素碘显像检查。
2．研究表明有对比剂注射后发生不良反应的患者再次注射对比剂后发生不良反应的风险要比其他患者高3～5倍。
（二）碘对比剂相对禁忌证（慎用）
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1．肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。对这些患者，建议使用低渗对比剂或等渗碘对比剂，且避免大剂量或短期重复使用碘对比剂。
2．嗜铬细胞瘤：对怀疑为嗜铬细胞瘤的患者，建议在静脉注射含碘对比剂前，在临床医师指导下口服α及β肾上腺受体阻滞剂；在动脉注射含碘对比剂前，在临床医师指导下口服α及β肾上腺受体阻滞剂及静脉注射盐酸酚苄明注射液阻滞α受体功能。
3．妊娠和哺乳期妇女：孕妇慎行X线和CT检查，必须情况下，应慎用含碘对比剂，但妊娠期间母亲使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能。目前资料显示碘对比剂极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。
4．骨髓瘤和r-球蛋白血症：此类患者使用碘对比剂后容易发生肾功能不全。如果必须使用碘对比剂，在使用碘对比剂前、后必须充分补液，对患者进行水化。
5．重症肌无力：碘对比剂可能使重症肌无力患者症状加重。
6．高胱氨酸血症：碘对比剂可引发高胱氨酸血症患者血栓形成和栓塞，应慎用。 （三）碘对比剂血管外应用的禁忌证
既往对碘对比剂有严重过敏反应者、明显的甲状腺功能亢进、严重的局部感染或全身感染而可能形成菌血症的患者，禁行各种体腔应用（不包括用于肠道准备的口服或灌肠用对比剂的使用），急性胰腺炎患者禁止行ERCR逆行胰胆管造影。
四、碘对比剂非肾毒性反应的预防 （一）碘对比剂全身不良反应
危险因素：①有使用碘对比剂全身不良反应的既往史（症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等）；②有哮喘病史；③有与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应
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。 1
预防措施：①建议使用非离子型碘对比剂和不推荐预防性用药（（目前尚无确切的证据表明，预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生概率，故不推荐预防性用药））；对曾经发生过碘对比剂不良反应的患者可使用另一种不同的碘对比剂。②患者注射对比剂后需留观30分钟才能离开。③影像科要有完善的抢救应急预案，并建全与急诊室或其他临床相关科室的应急快速增援绿色通道（见图5），并准备好复用药品及设备，以便随时抢救。 （二）碘对比剂血管外渗
发生对比剂外渗的高危患者包括：婴儿、老人、无意识和虚弱患者19。 预防措施
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：①静脉穿刺选择合适的血管，细致操作；②使用高压注射器时，选用与
注射流率匹配的穿刺针头和连通管；使用高压注射器的首选注射位置为肘前或前臂的大静脉，避开手背、脚背或踝部血管。③通过静脉回吸来检查针头位置是否正确，对穿刺针头进行恰当固定；④与患者沟通，取得配合。 （三）碘对比剂血管外的使用
对比剂经血管外各种通道输入，有可能被吸收而进入血液循环，产生与血管用药相同的不良反应或过敏反应。建议采取与血管应用对比剂相同的预防措施。 五、碘对比剂肾毒性反应的预防 （一）对比剂肾病高危因素
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25
9
：
①肾功能不全（血清肌酐水平升高，有慢性肾脏病史或肾小球滤过率﹝eGFR﹞估算值<60 ml/min/1.73m，建议按照C-G公式或MDRD公式估算肾功能
2
31，32
）；②糖尿病肾病；③血容量不
足；④心力衰竭；⑤使用肾毒性药物，非甾体类抗炎药物和血管紧素转换酶抑制剂类药物；⑥低蛋白血症、低血红蛋白血症；⑦高龄（年龄>70岁）；⑧低钾血症；⑨r-球蛋白血症；⑩使
用大剂量对比剂 。
（二）对比剂肾病的预防措施
CIN的预防措施主要包括：基础肾功能的评估、水化、对比剂的选择及控制对比剂剂量、药物治疗等，可降低CIN的发生风险。应用碘对比剂患者的处理程序参见图2和附录一。
计算eGFR，评价个体基础肾功能 评估CIN的危险性 9
eGFR＜30 ml/min/1.73m2 eGFR 30～60 ml/min/1.73 m2 中止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二甲双胍的应用 ·应用碘对比剂前、后进行充分水化 ·血管内：低渗或等渗对比剂 ·限制对比剂用量（＜100 ml） ·考虑给予药物治疗 eGFR＞60 ml/min/1.73 m2 停止服用二甲双胍 ·住院治疗 ·请肾脏病专家会诊，决定是否应用碘对比剂 ·部分患者准备透析 ·其他措施同eGFR 30～60ml/min/1.73 m2 监测血肌酐和电解质 检查后监测血肌酐 图2 应用碘对比剂患者的处理程序
eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：对比剂肾病；NSAID：非甾体类抗炎药。
1．基础肾功能的评估
基础肾功能评估是预测接受碘对比剂检查的患者发生CIN危险的最重要的标志。因此，在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要，它可以确保采取恰当的策略以降低CIN危险。需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。我国肾脏病学者提出适合国人的改良公式：eGFR（ml/min/1.73m）=175×SCr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203×（0.79女性/1.00男性）。建议在条件允许情况
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2
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下所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。
2．水化
水化疗法是最关键的、目前被广泛接受的、可有效减少CIN发生的治疗方法。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。
口服补液（使用前6～8 h补液1000 ml，使用后6～8 h补液1000 ml）对以下患者是足够的：
? eGFR在30～45 ml/min/1.73m之间 ? 经静脉途径使用对比剂≤100 ml
? 如果使用对比剂>100 ml，考虑静脉补液
对于住院患者，强烈建议对存在CIN高危因素患者大量饮水或输液，进行静脉扩容。生理盐水：至少在使用对比剂前和后以1.0～1.5 ml/kg/h各补液6 h；或者碳酸氢钠：以3 ml/kg/h的速度在使用对比剂前补液1 h，并在使用后以1 ml/kg/h补液6 h——增加剂量直到尿液呈碱化。天气炎热或气温较高的环境，根据患者液体额外丢失量的多少，适当增加液体摄入量。但对心功能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。所有高危患者碘对比剂检查后均应持续观察其血清肌酐水平。 需注意，如果患者存在特殊情况（如低射血分数或充血性心力衰竭），则必须加以考虑并制定特殊扩容方案，以使患者保持适当的血容量，因这类患者若输液过多再加之对比剂可造成的一过性血容量增加，极易引起心力衰竭及急性肺水肿发生。
3．对比剂的选择及使用 3.1 对比剂的选择
如何选择对比剂对于预防CIN非常重要。低渗非离子对比剂的肾脏毒性低于高渗碘对比剂，因此避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。由于粘度较高，等渗对比剂在肾脏耐受性上比最初估计要差，实际上也会造成一定程度肾功能损害。对于须行CT增强或血管造影的慢性肾功能不全和糖尿病患者，建议使用低渗或等渗对比剂。
3.2 对比剂的使用剂量
建议使用能达诊断目的的最小剂量对比剂。
45
2
2
3
多因素分析显示，对比剂的用量是对比剂肾病的独立预测因子。应用后血清肌酐的升高（或对比剂肾病的发生率）与对比剂的用量有显著关系。有关报道显示，如果对比剂用量小于推荐最大对比剂用量时对比剂肾病发生较少；相反，则对比剂肾病发生率将升高。因此，建议使用能达到诊断目的最小剂量。推荐最大对比剂用量=5 ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。血清肌酐：1 mg/dl=88 μmol/L
3.3 对比剂的应用途径和时间间隔
许多研究证实，通过动脉比通过静脉使用对比剂更易发生对比剂肾病。
通常，临床有时为明确诊断及治疗而需要再次使用对比剂。已有研究显示反复应用是对比剂肾病的危险因素
49-51
9
。72小时重复应用对比剂是对比剂肾病风险的独立预测因子。通过对比
53
52
剂应用后不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，对比剂对肾功能的影响至少持续10天。因此建议：避免短时间重复使用诊断剂量碘对比剂；如确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7天；如果条件允许两次使用的间隔时间最好为2周，可使肾功能得以修复。另外建议在再次造影前检测肾功能。
4．药物
对于CIN药物预防和治疗，尚无证据表明N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）等药物有效果。
另外建议应在对比剂使用前至少48小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用利尿剂。
总之，目前尚无一种理想的CIN预防药物，重视对比剂使用前对患者肾功能的评价，充分水化，选择适合的对比剂类型，并严格限制对比剂剂量是预防CIN的有效手段。对已经发生的CIN也没有特效治疗药物，故足量有效的水化疗法仍是预防和治疗CIN的主要措施。
54
38
碘对比剂不良反应的处理
一、碘对比剂不良反应的识别
对比剂不良反应发生的时间：在对比剂注入的全部过程中均可能发生不良反应，但绝大多数在注射后30分钟，有资料显示90%的严重和致死性不良反应发生在注入对比剂的20分钟，60%以上发生在最初的5分钟。因此，对病人的最初30分钟观察、监控尤为重要。
患者的任何轻微的症状、体征都可能是许多严重威胁生命的不良反应的开始。因此，只要
2
病人有不适主诉，就应严密监视，尤其是生命体征，直至症状减轻或消失2。
二、碘对比剂不良反应的处理
当患者发生碘对比剂不良反应时，影像科及相关临床科室医护人员需要做到正确对待并及时、有效地处理各种不良反应，以确保患者健康及生命安全，这不仅仅依赖于“处理”这一单一环节的妥善操作，更需要具有完善的规章制度及操作流程，并且医护人员在日常工作中均能够严格遵守各相关制度及流程，同时也需要各科室协同作业。 （一）突发事件应急预案
1．建立碘对比剂不良反应抢救应急预案
建议影像科建立抢救应急预案，建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制及应急通道（示例：见图3），以确保不良反应发生后，在需要的情况下，临床医师能够及时到达抢救现场进行救治。
影像科抢救应急预案 随着影像科各种项目（如增强CT、介入和造影检查）逐渐增多，患者有可能会出现药物不良反应等需要抢救的紧急情况，为确保医疗安全，提高抢救效率，制定如下应急预案。 1．到影像科进行检查的患者，如出现突发的紧急医疗情况，在急诊科或ICU医师到达现场前应由影像科负责现场抢救工作，应由高年资医师或值班医师组织现场抢救并启动应急预案。 2．本科室人员进行常规抢救（吸氧、开放静脉通道、对症注射抢救药品等）的同时，呼叫ICU医院总值班、急诊科。 3．医院总值班组织现场抢救，并与急诊抢救室联系，待急诊科或ICU医护人员到现场后，负责相应救治工作。 4．如患者需要转入抢救室进行治疗。 影像科紧急抢救流程 影像科在场高年资医师 或值班医师启动应急预案 组织现场人员实施抢救，同时呼叫ICU、急诊科和医院总值班电话 急诊科或ICU医护人员实施现场救治 如需要，转入急诊科进行抢救 图3 抢救应急预案及紧急抢救流程
2．影像科预防突发事件预案及管理条例 示例如下：
1）根据中华人民国国务院令第449号文件《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》，加强放射事故管理，及时有效处理放射事故，以减轻事故造成的后果。
2）对放射线装置的安全和防护状况请相关部门进行年度评估，发现安全隐患的应立即进行整改，通过达标后再使用射线装置。
3）一旦发生事故等意外情况，立即上报科室负责人、医务处、院放射委员会、保卫部门，不得隐瞒不报或延报。
（二）碘对比剂不良反应的处理流程及基本原则 1．碘对比剂不良反应的处理流程
严密观察患者情况，及时发现患者出现的不良反应 立即停止对比剂的注射，迅速通知值班责任医生、科主任 值班医生判断患者情况，进行现场常规救治（技师、护士协助）， 必要时启动抢救应急预案 无需ICU或急诊科医生参与： 轻度不良反应，影像科进行常规一般处理 需要ICU或急诊科医生参与： 中、重度不良反应，影像科进行抢救同时，呼叫ICU或急诊科，由急诊科或ICU实施现场救治，如需要则转入急诊进行抢救 完成对患者的一般救治和抢救工作后，根据“碘对比剂不良反应的上报流程”（见图5）完成不良反应的上报
图4 碘对比剂不良反应的处理流程
影像科常规救治和抢救的具体措施参见附录二及表4。 2．处理基本原则
关于对比剂全身不良反应的临床分级参见表2。
（1）对于轻度不良反应：停止给予对比剂，一般无需处理，可以自行缓解，或是根据情况给与对症治疗，并密切观察病情变化。
（2）对于中度不良反应：应该积极治疗，且对于需要使用药物治疗的不良反应，要及时呼叫临床医师参与处理。
（3）对于重度不良反应：必须紧急抢救，行心、肺、脑复，行抗过敏抗休克治疗，并立即通知ICU、急诊科和麻醉科医师等共同参与抢救治疗。 （三）碘对比剂不良反应的具体处理措施
具体处理措施参见表4。
1．碘对比剂全身不良反应的具体处理措施
(1) 一旦确定发生不良反应，应立即停止注射对比剂。
(2) 影像科值班医师、技术员、护士迅速进入扫描室，技术员将患者移出扫描架，护士解除对比剂注射的连接；并打通知急诊科和影像科主任。
(3) 对于中、重度不良反应患者，影像科医护人员需要及时为患者吸氧、测血压，建立静脉通道；吸氧时根据有无肺部疾病，给予不同氧流量；必要时，可静脉注入苯海拉明，肌注地塞米松、肾上腺素等。
(4) 临床急诊和麻醉医师到现场前，影像科医护人员应判断患者的意识、心搏和呼吸状况，并保证患者呼吸道通畅。如果患者呼吸/心跳停止，应迅速进行心肺复（具体见附录二）。 (5) 临床ICU、急诊和麻醉医师到达现场后，迅速判断患者不良反应情况和严重程度，实施进一步救治，必要时将患者转至急诊室。
(6) 急诊科医生检查患者呼吸、脉搏，必要情况下，进行环甲膜穿刺或气管插管、心肺复及除颤等抢救措施。
2．碘对比剂血管外渗的具体处理措施
15，22
55
(1) 轻度外渗：多数外渗轻微，无需处理。但要叮嘱患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊。对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。
(2) 中、重度外渗：可造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。对于中、重度外渗患者的处理：
1）抬高患肢，促进血液回流。
2）早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部湿敷。
3）对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，连用3天。 4）必要时，咨询临床医师用药。 3．其他不良反应的处理
关于碘源性甲亢及对比剂肾病的处理措施见表4。
碘对比剂血管外应用的不良反应处理：轻微症状可以在数天自动消失，可不予以处理。反应严重者，处理措施同血管用药。
患者对某种对比剂既往注射时耐受性良好，并不能确保当前本次对比剂注射的安全性。所有影像科医务人员均应做好准备识别各种可能发生的不良反应，监控患者情况，并采取正确方法应对。
表4对比剂不良反应的一线治疗方案推荐
急性不良反应（＜1小时） 恶心/呕吐 中度、一过性：支持疗法 严重、持续性：应考虑适当应用止吐药（如昂丹司琼、茶苯海明等） 荨麻疹 散发、一过性：支持疗法及观察 散发、持续性：应考虑适当肌注或静脉应用组胺H1受体阻滞剂（如氯马斯汀）。可能会发生嗜睡和/或低血压。 大围发生：考虑应用1：1,000肾上腺素，成人0.1～0.3 ml（0.1～0.3 mg）肌注；儿童0.01 mg/kg肌注（最高0.3 mg）。必要时重复应用。 支气管痉挛 1．氧气面罩给氧（6～10 L/分钟） 2．β2受体激动剂计量吸入器给药，深吸2～3次（如舒喘灵） 3．根据血压情况肌注肾上腺素 24
1
血压正常 1：1,000肾上腺素，0.1～0.3 ml（0.1～0.3 mg） （冠心病或老年患者适当减小剂量） 儿童0.01 mg/kg；最高0.3 mg。 血压偏低 1：1,000肾上腺素，0.5 ml（0.5 mg） 儿童0.01 mg/kg；最高0.3 mg。 4．如需进一步的治疗：请急诊科医生完成 喉头水肿 1．氧气面罩给氧（6～10 L/分钟） 2．肌注肾上腺素（1：1,000），成人0.5 ml（0.5 mg），必要时重复应用。 3．请急诊科、麻醉科医生进行气管插管 低血压 单纯性低血压 1．抬高患者下肢 2．氧气面罩给氧（6～10 L/分钟） 3．静脉输入液体：快速输入生理盐水或乳酸林格氏液 4．如果上述治疗无反应：肌注肾上腺素（1：1,000），0.5 ml（0.5 mg），必要时重复应用。 迷走神经兴奋性反应（低血压和心动过缓） 1．抬高患者下肢 2．氧气面罩给氧（6～10 L/分钟） 3．经静脉应用阿托品0.5～1.0 mg，必要时可在3～5分钟后重复应用，成人最大剂量为3 mg（0.04 mg/kg）；儿童患者剂量为0.02 mg/kg（每剂最高为0.6 mg），必要时可重复应用，最大剂量为总计2 mg 4．静脉输入液体：快速输入生理盐水或乳酸林格氏液 低血压和心动过速 1．抬高患者下肢 2．静脉输入液体：快速输入生理盐水或乳酸林格氏液 3．氧气面罩给氧（6～10 L/分钟） 过敏样反应 1．请急诊科医生会诊 2．必要时进行气道吸痰 3．如果出现低血压则抬高患者下肢 4．氧气面罩给氧（6～10 L/分钟） 5．肌注1：1,000肾上腺素，成人0.5 ml（0.5 mg），必要时重复应用。儿童0.01 mg/kg；最高0.3 mg。 6．静脉快速输入液体（如生理盐水、乳酸林格氏液） 7．给予组胺H1受体阻滞剂（如苯海拉明25～50 mg静脉给药） 癫痫发作，惊厥 地西泮5～10 mg经直肠（或静脉）给药 迟发性不良反应（1小时～7天） 外渗 1．多数情况下仅需进行保守治疗 抬高肢体 使用冰袋冷敷 密切观察 2．如果怀疑发生严重损伤，请外科医师会诊 碘致甲状腺功能亢进 1．通常发生时间很晚（数天或数周后） 2．请分泌科医师会诊 对比剂肾病 1．对症处理 2．密切观察，如其他原因引起的肾功能降低，可请肾病科医师会诊 一般认为透析对于对比剂肾病无明显疗效 乳酸酸中毒 1．监控肾功能（血清肌酐水平）、血清乳酸水平和血pH值变化 2．及时发现乳酸酸中毒症状（呕吐、嗜睡、恶心、上腹部疼痛、食欲减退、呼吸过度、倦怠、腹泻、口渴等）。血液检查结果显示乳酸酸中毒：pH＜7.25并且乳酸＞5 mmol 三、碘对比剂不良反应的上报
医护人员对已发生的碘对比剂不良反应，在及时进行处理、抢救和治疗后，需要进一步完成碘对比剂不良反应的上报流程（见图5）：
1．负责医生及时通知医院相关负责人员以及碘对比剂生产企业人员。 2．碘对比剂生产企业销售人员或相关负责人员获知后24 小时内向企业药物安全专员报告此事，并向负责医生提供《药物不良事件报告表》（示例：见表5）。 3．负责医生完成《药物不良事件报告表》，反馈至碘对比剂生产企业。 4．碘对比剂生产企业药物安全专员根据负责医生提供的《药物不良事件报告表》，分析不良反应与药物的相关性，并将信息反馈给负责医生，以尽可能地避免类似不良反应的发生。 5．碘对比剂生产企业根据《药品不良反应监测和管理办法》要求将相关病例上报至国家药物不良反应监测中心。
图5碘对比剂不良反应的上报流程
表5 药品不良反应/事件报告表
患者： 原患疾病： 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 出生日期： 年 月 日 性别：男□女□ 民族： 体重（kg）： 联系方式： 或年龄： 医院名称： 病历号/门诊号： 通用名称 （含剂型） 既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药批准文号 商品名称 品 怀 疑 药品 并 用 药 品 生产厂家 生产批号 用药起止时间 用药原因 不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间： 年 月 日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性评价 报告人信息 报告单位信息 生产企业请 填写信息来源 备 注 报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 联系： 电子： 单位名称： 联系人： 职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 签名： ： 报告日期： 年 月 日 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□ 严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡； 2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应
发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应 30日报告。有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
附录一：具有CIN高危因素患者血管使用碘对比剂的注意事项
1．应择期检查的情况 （1）具有任何1种或多种高危因素的患者（2）已知血清肌酐水平异常者（3）需要经动脉注射碘对比剂者的检查和处置： 择期检查者，应在检查前7天检查血清肌酐。如果血清肌酐升高，必须在检查前24小时采取预防肾脏损害的措施。如有可能，考虑其他不需要使用含碘对比剂的影像检查方法。如果必须使用碘对比剂，应该停用肾毒性药物至少24小时，并且必须给患者补充足够液体。 在不立即进行CT、DSA等检查就会对患者生命造成危害的紧急情况下，可不进行血清肌酐检查。 2．诊断使用碘对比剂建议：对比剂。 3．使用碘对比剂与透析的关系5，7，88，25，13，14，34，35：①应用非离子型对比剂；②使用低渗或等渗： 不推荐和不建议将使用碘对比剂与血液透析和（或）腹膜透析进行关联。使用碘对比剂后，无需针对碘对比剂进行透析。 4．糖尿病肾病患者使用碘对比剂注意事项： 在碘对比剂使用前48小时必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48小时且肾功能已恢复正常或恢复到基线水平后方可继续使用
5，6，8，25，27。 单人徒手成人心肺复（CPR）操作流程 （2010年版）
判断意识、呼吸：呼唤患者同时轻拍肩部（左右两 次）无呼吸或呼吸不正常、看时间 判断，呼救 呼救援助，安排旁人通知抢救，准备除颤器、简易呼吸囊 判断脉搏 取复体位 判断：触摸颈动脉无搏动、观察肢体有无活动（判断意识、 呼吸和脉搏的时间在10s） 去枕仰卧位，置于硬板或平地上 胸外按压
人工呼吸
CPR循环
按压部位：胸骨下1/2段，或剑突上2指处 按压方式：双手掌根重叠，十指相紧扣，双臂绷直，垂直按压胸骨 按压深度：5cm以上 按压频率：100次/分以上（大于30次/18秒） 打开气道，清理呼吸道 口对口人工呼吸2次，每次吹气时间不少于1秒，吹气是否 有效与胸廓有起伏为标准 胸外按压与人工呼吸比：30:2 每5个循环（约2min）判断呼吸、循环体征1次 持续半小时无效宣布死亡 出现复有效指证，进行下一步 整理 协助患者取复体位 实施进一步救治 整理用物记录 1、CPR有效指证：自主呼吸恢复、颈动脉有搏动、瞳孔由大缩小、口唇及加床转红润 2、在病房口对口人工呼吸用呼吸囊
双人徒手成人心肺复（CPR）操作流程 （2010年版）
判断意识、呼吸：呼唤患者同时轻拍肩部（左右两 次）无呼吸或呼吸不正常、看时间 判断，呼救 呼救援助，安排旁人通知抢救，准备除颤器、简易呼吸囊 判断脉搏 取复体位 判断：触摸颈动脉无搏动、观察肢体有无活动（判断意识、 呼吸和脉搏的时间在10s） 去枕仰卧位，置于硬板或平地上 胸外按压
呼吸囊 通气
CPR循环
按压部位：胸骨下1/2段，或剑突上2指处 按压方式：双手掌根重叠，十指相紧扣，双臂绷直，垂直按压胸骨 按压深度：5cm以上 按压频率：100次/分以上（大于30次/18秒） B：呼吸囊完好接氧8升以上置于床头，准备除颤仪 A：打开气道，清理呼吸道，呼吸囊通气2次，每次吹气时间不少于1秒，吹气是否有效与胸廓有起伏为标准 B：报告除颤器准备完好（单相360J，双相200J） 胸外按压与人工呼吸比：30:2 每5个循环（约2min）判断呼吸、循环体征1次 持续半小时无效宣布死亡 出现复有效指证，进行下一步 协助患者取复体位 实施进一步救治 整理用物记录 整理 1、CPR有效指证：自主呼吸恢复、颈动脉有搏动、瞳孔由大缩小、口唇及加床转红润 2、在病房口对口人工呼吸用呼吸囊
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