RCA——根本原因分析
第一步骤:进行RCA前的准备——人员、资料
(1)组织工作小组(Organize a team): 根据事件的严重程度确定小组人数 主要是相关流程的一线工作人员
确定主要负责人:应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作 (2)事件相关资料的收集资料,作为后续分析的佐证。 相关资料最好能尽快收集,以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等 (3)详细敘述事情的发生经过(包括人物、时间、地点、如何发生),并确认事件发生的先后顺序。
(可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序,将焦点放在事件的事实上,而不是一下子就跳到结论。) 第二步骤:确认相关原因——列出所有原因 (1)列出与事件相关的系统分类:
人力资源系统 资料管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他
(2)列出事件的流程:对照执行过程是否符合规范、常规。
需评估:当时执行的步骤跟流程的一样吗?
当时执行的步骤跟平常做的一样吗?
确认操作程序是否有问题 第三步骤:确定近端原因、根本原因 (1)从系统中筛选出根本原因
筛选标准:
可问以下问题,辨別是根本原因还是近端原因: 当此原因不存在时,此问题还会发生吗?
若此原因被矫正或排除,假如再有相同诱发因素,还会再有类似问题发生吗?
答「是」者为近端原因,答「否」者为根本原因。
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(2)列出事件的近端原因及远端原因
(3)针对近端原因做即时的介入措施,即使分析过程未完成,若已先找出近端原因,便可针对近端原因马上做一些处理,以减少事件造成的影响。 第四步骤:制定及执行改善计划
制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施,防止下一次事件再发生
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