业务活动记录分类 （一级类目） 业务活动记录分类 （二级类目） 业务活动记录 EMR100001 首次病程记录 EMR100002 日常病程记录 EMR100003 上级查房记录 EMR100004 疑难病例讨论 EMR100005 交接班记录 EMR100006 转科记录 EMR100007 阶段小结 EMR10 住院病程记录 00 EMR100008 抢救记录 EMR100009 会诊记录 EMR100010 术前小结 EMR100011 术前讨论 EMR100012 术后首次病程记录 EMR100013 出院小结 EMR100014 死亡记录 EMR100015 死亡病例讨论记录 EMR11 住院医嘱 EMR12 出院记录 EMR13 转诊（院）记录 EMR14 医疗机构信息 EMR15 健康体检记录 00 00 00 00 00 EMR110001 长期医嘱 EMR110002 临时医嘱 EMR120001 出院记录 EMR130001 转诊（院）记录 EMR140001 医疗机构信息 EMR150001 健康体检记录 EMR160001 出生医学证明 EMR16 法定医学证明及报告 00 EMR160002 死亡医学证明 EMR160003 传染病报告 EMR160004 出生缺陷儿登记
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四、电子病历数据标准
（一）标准化原则
1、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体要求，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。
2、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、中医病证分类与代码（TCD）、HL7临床文档架构（CDA）等。
3、本地化原则。在等同性原则基础上，应对其中不符合中国实际的有关标准内容增加适当的约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。
4、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。根据我国“中西医并重”的卫生工作方针和临床工作实际，制定适应中医、中西医结合需要的标准内容。
5、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循各项上位标准，如：WS/T 303－2009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 305－2009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 306－2009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。
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（二）数据标准
根据现阶段电子病历标准化目的和标准化原则，目前电子病历的数据标准包括四项内容:（1）电子病历数据结构，（2）电子病历临床文档信息模型，（3）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（4）电子病历临床文档基础模版与数据集标准。分述如下：
1、电子病历数据结构
电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。
电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。
电子病历数据结构分为四层（见图1）：
（1）临床文档：位于电子病历数据结构的最顶层，是由特定医疗服务活动（卫生事件）产生和记录的患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集合。如：门（急）诊病历、住院病案首页、会诊记录等。
（2）文档段：结构化的临床文档一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的
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数据元通用定义增加特定的约束。结构化的文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得特定的定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段概念。
（3）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据元集合体构成临床文档的基本单元，具有临床语义完整性和可重用性特点。数据组可以存在嵌套结构，即较大的数据组中可包含较小的子数据组。如：文档标识、主诉、用药等。
（4）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小、不可再细分的数据单元。数据元的允许值由值域定义。
图1 电子病历数据结构
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2、电子病历临床文档信息模型
信息模型是对所有被描述对象共同特征属性的抽象描述，用于规定信息间的结构和关系，具有稳定性和通用性、且独立于任何具体的信息系统。临床文档信息模型的作用是为电子病历中不同来源和用途的业务活动记录（即临床文档），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，实现临床文档的结构化表达和数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享。
临床文档分为文档头和文档体两部分，见图2：
H.01文档标识1H.02服务对象标识1H.03人口学0..1文档头10..*0..*H.04联系人H.05地址0..*H.06通讯H.07医保1..*H.08卫生服务机构1..*H.09卫生服务者 临床文档0..1H.10事件摘要1..*S.01主诉（症状/体征）0..*0..*S.02体格检查S.03现病史0..1S.04既往史S.05检查0..*0..*1S.06医学检验S.07诊断0..*文档体0..*0..*S.08操作S.16中医“四诊”0..*S.09用药0..*1..*S.10诊疗计划S.11评估0..*0..*S.12诊疗过程记录S.13医疗费用1..*S.14护理S.15健康指导0..*0..*
图2 电子病历临床文档信息模型
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电子病历基本架构与数据标准（ 试行） - 图文
