（1）文档头：主要为临床文档中的各类标识信息，如文档标识、服务对象标识、服务提供者标识等。文档头可理解为临床文档的元数据，用于临床文档跨机构交换与共享时的标识、定位和管理。
（2）文档体：是临床文档的具体记录内容，包含临床语境。 文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成，数据组为两级嵌套结构，见表2。其中，文档头包括数据组12个，其中一级数据组10个，二级数据组2个；文档体包括数据组64个，其中一级数据组16个，二级数据组48个。
3、电子病历临床文档数据组与数据元标准
临床文档标准化的基础是数据组、数据元以及数据元允许值（值域）的标准化。
（1）数据组标准
数据组是构成临床文档的基本单元，是按照一定的业务规则将相关数据元聚集、形成的一种复合数据结构。其中可以只包含数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过对其中的数据元标准化赋值而获得标准化定义。
根据电子病历基本内容规范和临床文档信息模型，本次共制定数据组76个。依据WS/T 303－2009卫生信息数据元标准化规则，数据组标准规定了电子病历临床文档中所有数据组的分类代码和数据元构成。临床文档数据组标准的具体文本，见附录二：《电子病历临床文档数据组与数据元》。
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表2 电子病历临床文档数据组分类与代码
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 数据组 标识符 H.01 H.02 数据组名称 文档标识 序号 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 数据组 标识符 S.04.007 S.04.008 S.04.009 S.04.010 S.04.011 S.04.012 S.04.013 S.04.014 S.05 S.05.001 数据组名称 用药史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 危险因素暴露史 检查 检查申请 服务对象标识 H.02.001 个体生物学标识 H.02.002 个体危险性标识 人口学 H.03 联系人 H.04 H.05 H.06 H.07 H.08 H.09 H.10 S.01 S.01.001 S.01.002 S.01.003 S.01.004 S.01.005 S.02 S.02.001 S.02.002 S.02.003 S.02.004 S.02.005 S.02.006 S.02.007 S.02.008 S.02.009 S.02.010 S.03 S.03.001 S.04 S.04.001 S.04.002 S.04.003 S.04.004 S.04.005 S.04.006 地址 通信 医保 卫生服务机构 卫生服务者 事件摘要 主诉（症状/体征） 症状：发热 症状：皮肤黏膜出血 症状：腹痛 症状：水肿 症状：过敏（不良反应） 体格检查 体格检查：一般状态 体格检查：皮肤 体格检查：淋巴结 体格检查：头部 体格检查：颈部 体格检查：胸部 体格检查：腹部 体格检查：生殖器、肛门、直肠 体格检查：脊柱与四肢 体格检查：功能（残疾） 现病史 传染病 既往史 疾病（外伤）史 手术史 诊疗史 输血史 免疫史 过敏史 S.05.002 检查报告 S.05.003 影像检查报告 S.06 S.06.001 S.06.002 S.06.003 S.07 S.08 S.08.001 S.08.002 S.09 S.09.001 S.09.002 S.10 S.10.001 S.10.002 S.10.003 S.10.004 S.11 S.11.001 S.11.002 S.12 S.12.001 S.12.002 S.13 S.14 S.15 S.16 医学检验 检验申请 检验报告 检验标本 诊断 操作 手术 麻醉 用药 预防接种 输血 诊疗计划 患者提醒 知情告知 临床路径 中医辨证论治 评估 治疗结果 医疗质量 诊疗过程记录 病程记录 医嘱 医疗费用 护理 健康指导 中医“四诊” 17
（2）数据元标准
数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须遵循统一的卫生信息数据元标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。
针对电子病历临床文档中的76个数据组，共制定数据元465个（包括复合数据元）、76个数据元值域代码表。
具体标准文本见附录二：《电子病历临床文档数据组与数据元》。 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 （1）临床文档基础模板
临床文档基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定临床文档基础模板的目的，是用标准化的数据组和数据元，根据临床文档信息模型以及各类医疗服务活动的业务规则, 通过对数据组和数据元的基数约束以及数据元允许值约束，生成各类实际应用的结构化、标准化临床文档，以保证电子病历数据采集和交换的一致性。
一个临床文档基础模板可生成对应的一个或多个临床文档（业务活动记录），是临床文档信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组、数据元及数据元值域。
针对医疗服务中与电子病历相关的14类、57项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类，参照健康档案数据标
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准），共制定临床文档基础模板17个，见表3。
2）临床文档基础模板数据集标准
临床文档基础模板数据集标准是对临床文档基础模板中所包含的各数据组和数据元，按照统一的属性描述规则进行有关限制性说明，包括数据元及数据元值域代码标准。一个基础模板一般对应一个数据集，共制定17个临床文档基础模板数据集标准（其中住院病程记录基础模板数据集分为3个）。
具体标准文本见附录三：《电子病历临床文档基础模板数据集标准》。
表3 电子病历临床文档基础模板
模版标识符 临床文档基础模板 数据组 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.02.001个体生物学标识 H.02.002个体危险性标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.10事件摘要 S.04.001疾病（外伤）史 S.09用药 S.13医疗费用 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01主诉(症状/体征) S.02体格检查 S.16 中医“四诊” S.03现病史 S.04既往史 S.04.006过敏史 S.04.013家族史 19
业务活动记录 EMR010001 患者基本信息 EMR010002 基本健康信息 EMR010003 卫生事件摘要 EMR010004 医疗费用记录 MT01 病历概要基础模板 EMR020001门(急)诊病历 EMR020002门（急）诊留观病历 MT02 门(急)诊病历基础模板
模版标识符 临床文档基础模板 数据组 S.05.001检查申请 S.05.002检查报告 S.05.003影像检查报告 S.05检查（含病理） S.06医学检验 S.06.001检验申请 S.06.002检验报告 S.06.003检验标本 S.07诊断 S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 S.12.001病程记录 S.12.002医嘱 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.07诊断 S.09用药 S.12.001病程记录 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01主诉（症状/体征） S.04.002手术史 S.04.007用药史 S.04.009个人史 S.05检查（含病理） S.05.001检查申请 S.05.002检查报告 S.06医学检验 S.06.001检验申请 S.06.002检验报告 S.06.003检验标本 S.07诊断 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09用药 S.10.001患者提醒 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 20
业务活动记录 EMR030001西医处方 EMR030002中医处方 MT03 门(急)诊处方基础模板 EMR040001检查记录 EMR040002检验记录 MT04 检查检验记录基础模板 MT05 治疗处置—一般治疗处置记录基础模板 EMR050101治疗记录 EMR050102手术记录 EMR050103麻醉记录 EMR050104输血记录
电子病历基本架构与数据标准（ 试行） - 图文
