历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为：
1、病历概要
病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息
包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
（2）基本健康信息
包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
（3）卫生事件摘要
指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录
指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录
主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项
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基本内容。其中包括的子记录分别为：
（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。
3、住院诊疗记录
主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内容。其中包括的子记录分别为：
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（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。 （2）住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。
（3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。
（4）住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。
（5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。
（6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。
（7）出院记录：无子记录。
（8）检查检验记录：与门诊检查检验记录相同。 （9）知情告知信息：与门诊知情告知信息相同。 4、健康体检记录
指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。
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5、转诊（院）记录
指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。 6、法定医学证明及报告
指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。
7、医疗机构信息
指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。 （二）信息来源
电子病历的信息内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有16类、62项，见表1。实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。
根据临床业务规范和实际应用需要，电子病历中各业务域的信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并具有一定的灵活性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展的需要。参见附录一：《电子病历基本内容架构图》。
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表1 电子病历相关业务活动记录分类
业务活动记录分类 （一级类目） 业务活动记录分类 （二级类目） 业务活动记录 EMR010001 患者基本信息 EMR01 病历概要 00 EMR010002 基本健康信息 EMR010003 卫生事件摘要 EMR010004 医疗费用记录 EMR02 门(急)诊病历 00 EMR020001 门(急)诊病历 EMR020002 急诊留观病历 EMR030001 西医处方 EMR030002 中医处方 EMR040001 检查记录 EMR040002 检验记录 EMR050101 治疗记录 EMR0501 一般治疗处置记录 EMR05 治疗处置记录 EMR050102 手术记录 EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 EMR050201 待产记录 EMR0502 助产记录 EMR050202 剖宫产记录 EMR050203 自然分娩记录 EMR060101 一般护理记录 EMR060102 特殊护理记录 EMR0601 护理操作记录 EMR060103 手术护理记录 EMR060104 生命体征测量记录 EMR06 护理记录 EMR060105 注射输液巡视记录 EMR060201 入院评估记录 EMR0602 护理评估与计划 EMR060202 护理计划 EMR060203 出院评估及指导记录 EMR060204 一次性卫生耗材使用记录 EMR070001 手术同意书 EMR070002 特殊检查及治疗同意书 EMR07 知情告知信息 00 EMR070003 特殊药品及材料使用同意书 EMR070004 输血同意书 EMR070005 病重（危）通知书 EMR070006 麻醉同意书 EMR080001 住院病案首页 EMR08 住院病案首页 00 EMR080002 中医住院病案首页 EMR090001 入院记录 EMR09 住院志 00 EMR090002 24小时内入出院记录 EMR090003 24小时内入院死亡记录
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EMR03 门(急)诊处方 00 EMR04 检查检验记录 00
电子病历基本架构与数据标准( 试行)
