模版标识符 临床文档基础模板 数据组 H.10事件摘要 S.02体格检查 S.02.001体格检查：一般状态 S.05检查（含病理） S.06.003检验标本 S.07诊断 S.08操作 S.08.001手术 S.08.002麻醉 S.09.002输血 S.09用药 S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 S.13医疗费用 S.14护理 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01主诉（症状/体征） S.02体格检查 S.16 中医“四诊” S.04 既往史 S.04.012生育史 S.06医学检验 S.06.003检验标本 S.07诊断 S.08操作 S.08.001手术 S.08.002麻醉 S.09用药 S.09.002输血 S.11评估 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.04 既往史 S.04.006过敏史 S.02体格检查 S.02.001体格检查：一般状态 S.02.002体格检查：皮肤 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.08.001手术 S.09用药 S.12诊疗过程记录 S.14护理 H.01文档标识 H.02服务对象标识 业务活动记录 EMR050201待产记录 EMR050202剖宫产记录 EMR050203自然分娩记录 MT06 治疗处置—助产记录基础模板 EMR060101一般护理记录 EMR060102特殊护理记录 EMR060103手术护理记录 EMR060104生命体征记录 EMR060105注射输液巡视记录 MT07 护理—护理操作记录基础模板 MT08 护理—护理评估与计划基础模板 EMR060201入院评估记录 EMR060202护理计划 21
模版标识符 临床文档基础模板 数据组 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01主诉（症状/体征） S.02体格检查 S.02.002体格检查：皮肤 S.02.001体格检查：一般状态 S.02.010体格检查：功能（残疾） S.04 既往史 S.04.006过敏史 S.04.009个人史 S.04.013家族史 S.07诊断 S.09用药 S.11评估 S.12诊疗过程记录 S.15健康指导 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 S.04.004输血史 S.04.012生育史 S.06医学检验 S.07诊断 S.10诊疗计划 S.10.002知情告知 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.02.001个体生物学标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09用药 S.09.002输血 S.10诊疗计划 S.11评估 S.11.001治疗结果 S.11.002医疗质量 S.12诊疗过程记录 S.13医疗费用 业务活动记录 EMR060203出院评估及指导记录 EMR060204一次性卫生耗材使用记录 MT09 知情告知信息基础模板 EMR070001手术同意书 EMR070002特殊检查及治疗同意书 EMR070003特殊药品及材料使用同意书 EMR070004输血同意书 EMR070005病重（危）通知书 EMR070006 麻醉同意书 EMR080001住院病案首页 MT10 住院病案首页基础模板 22
模版标识符 临床文档基础模板 数据组 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.02.001个体生物学标识 H.03人口学 H.04联系人 H.05地址 H.06通信 H.07医保 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.08.002麻醉 S.09.002输血 S.10诊疗计划 S.10.004中医辨证论治 S.11.001治疗结果 S.11.002医疗质量 S.12诊疗过程记录 S.13医疗费用 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.04联系人 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01主诉（症状/体征） S.02体格检查 S.02.001体格检查：一般状态 S.02.002体格检查：皮肤 S.02.003体格检查：淋巴结 S.02.004体格检查：头部 S.02.005体格检查：颈部 S.02.006体格检查：胸部 S.02.007体格检查：腹部 S.02.008体格检查：生殖器、肛门、直肠 S.02.009体格检查：脊柱与四肢 S.02.010体格检查：功能（残疾） S.16 中医“四诊” S.03现病史 S.03.001传染病 S.04既往史 S.04.013家族史 S.04.001疾病（外伤）史 S.04.002手术史 S.04.004输血史 S.04.006过敏史 S.04.009个人史 S.04.010婚姻史 S.04.011月经史 S.04.012生育史 S.04.013家族史 S.04.014危险因素暴露史 23
业务活动记录 EMR080002中医住院病案首页 MT11 中医住院病案首页基础模板 EMR090001入院记录 EMR090002 24小时内入出院记录 EMR090003 24小时内入院死亡记录 MT12 住院志基础模板
模版标识符 临床文档基础模板 数据组 S.05检查（含病理） S.06医学检验 S.07诊断 S.08操作 S.09用药 S.09.001预防接种 S.10诊疗计划 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01主诉（症状/体征） S.02体格检查 S.16 中医“四诊” S.03现病史 S.04.001疾病（外伤）史 S.05检查（含病理） S.05.002检查报告 S.06医学检验 S.06.002检验报告 S.07诊断 S.08操作 S.08.001手术 S.08.002麻醉 S.09用药 S.10诊疗计划 S.10.002知情告知 S.11评估 S.11.001治疗结果 S.12诊疗过程记录 S.12.002医嘱 S.15健康指导 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 S.12诊疗过程记录 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.01主诉（症状/体征） S.02体格检查 S.06医学检验 S.07诊断 S.12诊疗过程记录 S.12.002医嘱 H.01文档标识 H.02服务对象标识 H.03人口学 H.04联系人 业务活动记录 MT13 住院病程记录基础模板 EMR100001首次病程记录 EMR100002日常病程记录 EMR100003上级查房记录 EMR100004疑难病例讨论 EMR100005交接班记录 EMR100006转科记录 EMR100007阶段小结 EMR100008抢救记录 EMR100009会诊记录 EMR100010术前小结 EMR100011术前讨论 EMR100012术后首次病程记录 EMR100013出院小结 EMR100014死亡记录 EMR100015死亡病例讨论记录 EMR110001长期医嘱 EMR110002临时医嘱 MT14 住院医嘱基础模板 EMR120001出院记录 MT15 出院记录基础模板 EMR130001转诊(院)记录 MT16 转诊(院)记录基础模板 24
模版标识符 临床文档基础模板 数据组 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 H.10事件摘要 S.07诊断 S.12诊疗过程记录 H.05地址 H.06通信 H.08卫生服务机构 H.09卫生服务者 业务活动记录 EMR140001医疗机构信息 MT17
医疗机构信息基础模板 25
电子病历基本架构与数据标准（ 试行） - 图文
