入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称： 查验儿童所在班级： 疫苗接种情况 备 家庭地址 姓名 出生 日期 （联系方式） 查验人员: （补）办 证时间 卡 介 苗 脊灰疫苗 1 百白破或白破 4 1 麻疹 5 1 乙肝疫苗 1 流脑疫苗 1 乙脑疫苗 注 2 3 2 3 4 2 2 3 2 3 4 1 2 注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画\，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。
附件1
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：
幼儿园名称 填报人：
有接种证 填报时间：
百白破v 4（人数） 年 月 日
幼儿园新生数 脊灰v 3 （人数） 麻疹v 2 （人数） 乙肝v 3 （人数） 流脑v 2 （人数） （人数） 乙脑v 2 （人数） 辍学和转学 学生数 合计 注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全 部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
附件2
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位： _______________________ 填报人： _________________________ 填报时间： ____________ 年 ________ 月 _________ 日
学校名称 小学一年 级、学前班 学生数 接种证 （人数） 脊灰V 4 （人数） 百白破V 4（人数） 麻疹V 2 （人数） 乙肝V 3 （人数） 流脑疫苗 V 4（人数） 乙脑疫苗 V 2（人数） 白破=0 （人数） 辍学和转学学 生数
合计 注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表 格必须在乡卫生院存档备查；
预防接种登记表
