--|--------------------------------------- X或| 线胸| 胸部| 透拍|
片|医师签名:
--|--------------------------------------- |检查项目|检查结果|检验师签名
实|-----------|-----------|--------------- 化|大便|痢疾杆菌||
验||--------|-----------|--------------- 验|培养|伤寒或副伤寒||
室|--|--------|-----------|--------------- 单|肝|谷丙转氨酶||
检||--------|-----------|--------------- 附|功|HBsAg||
查||--------|-----------|--------------- 后|能|HBeAg*||
|--------------------------------------- |其它
------------------------------------------ 检查结论:|卫生监督机构意见: | |
|
主检医师签名:| (公章)|(公章) 年月日|年月日
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*HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。 中华人民共和国卫生部制
编号:______------- 中华人民共和国预防性健康检查用表|| 有害作业人员健康检查表|像| || || ||
|片| ||
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单位:单位性质:国有、集体、三资、个体车间:工种: ____________________________ 姓名:_____性别:____民族:____婚姻:____出生日期:____年__月
出生地:______家庭住址:______________检查日期:____年__月
总工龄:______接害工龄:__________毒害名称:____________ 一、职业史
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起止日期|工作单位|车间|工种|有害因素|防护措施 ------|---------|----|----|----|----------
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二、既往病史____________________________________ 三、急慢性职业病史