市医疗保障局年度工作总结及下一年工作计划
xxxx年是“十三五”规划收官之年，也是全面决战决胜脱贫攻坚的收官之年。五年来，医疗保障工作紧紧围绕市委、市政府确定的中心工作和省、市医疗保障工作相关安排部署，坚持以人民群众健康为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，以“打击欺诈骗保”专项活动为抓手，认真落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平，全力做好脱贫攻坚医保扶贫工作，医疗保障管理服务水平得到了进一步提升。现将我市医疗保障工作情况汇报如下：
一、xxxx年工作开展情况
（一）强化党建引领，树立医疗保障工作新气象。
在“优环境、促发展”大讨论活动中，局党组深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持把学习教育、检视问题、整改落实贯穿大讨论全过程，梳理检视的x项问题全部整改落实到位。在对全体党员教育中，坚持以党的政治建设为统领，在思想和行动上始终同党中央、省委、x市委和xx市委保持高度一致，教育和引导全体党员干部树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。严格遵守党的各项规章制度，扎实开展“三会一课”，结合“两学一做”学习教育、“不忘初心、牢记使命”主题教育和党风廉政教育等工作，引导全体党员加强政治理论学习。牢固树立“清廉、高效、务实、为民”的服务理念，重视和加强对全体干职工的廉政教育，开展警示教育和医保政策全员培训工作，加强风险防控和作风建设，培养政治和业务全能人才。
（二）紧盯目标任务，各项工作扎实稳步推进。
1.抓扩面保基本，确保医保基金支付可持续。密切配合税务部门做好参保缴费政策宣传，联合税务部门通过电视、宣传标语、散发宣传单、医保局微信公众号、xx发布等线上、线下多渠道宣传参保缴费政策，拓宽缴费方式，方便全市城乡居民参保缴费，做到应收尽收，应保尽保。xxxx年职工参保xxxxx人，城乡居民参保xxxxxx人。至今年xx月底，职工医保基金累计结余xxxxx.x万元，其中统筹基金xxxxx.x万元，个账xxxxx.x万元，累计结余可支付月数xx个月；城乡居民医保基金累计结余xxxxx.x万元，累计结余可支付月数x.x个月。
2.抓改革保稳定，认真实施医疗保险便民服务措施。一是生育保险和职工基本医疗保险合并实施顺利推进。从xxxx年起，生育保险保费征收、支付与职工基本医疗合并实施。二是医保基金市级统筹前期准备工作基本完成。从xxxx年x月x日起，在x市范围内实行城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险基金市级统收统支，基金由x市级统一核算和管理。xx市审计部门已完成xxxx年至xxxx年x月我市医保基金收支、使用和管理情况进行审计。三是“错时延时预约”工作机制进一步完善。实行全年xxx天医保服务窗口不打佯，开展错时延时预约服务，确保周末、节假日有人值班，为民办事。在工作日中午、双休日和节假日共完成xxxx人次错时延时预约服务，医保政策咨询xxxx余人次。四是落实医保服务事项清单制。简化办事流程，统一经办事项清单，非必须证明和材料全部取消；开通了网上和电话办理异地安置备案登记，实现参保人办事“一次不跑”；参保人员患I类门诊特殊慢性病可由市人民医院直接审核认定。五是异地结算进一步得到加强。xxxx年x-xx月共完成社保卡异地就医备案登记xxxx条，其中异地安置xxx例，转诊转院xxxx例。异地住院xxxxx人次，直接结算xxxx人次（含跨省xxxx人次），市外住院直接结算率为xx.xx%，转诊转院直接结算率为xx.xx%；结算总费用xxxxx.xx万元，其中医保基金统筹支付xxxx.xx万元，其他基金支付xxxx.xx万元。六是落实疫情防控措施，助力企业复工复产。面对突如其来的新冠肺炎疫情，我局坚决贯彻市委、市政府决策部署，积极落实省医保局提出的“两个确保”“六个及时”“三项机制”等政策措施和推行“十个办”等不见面办经办模式，做到疫情防控和业务办理“两不误”；第一时间拨付xxx万元到xx市人民医院用于新型冠状病毒感染的肺炎确诊和疑似病人治疗；积极落实“六稳”“六保”指示精神，严格执行职工医保单位缴费部分 x个月减半征收和缓征政策，为xxx家企业减半征收医保缴费xxx万元，为xx家企业缓征医保缴费xx万元，全力支持企业复工复产；疫情期间为参保群众非接触式办理业务 xxxx笔。
3.抓管理促规范，着力加强医保基金风险管控。通过省医保局“打击欺诈骗保，维护基金安全”统一行动、“秋季攻坚”交叉检查、飞行检查，x市智能审核监管、交叉检查、聘请第三方机构稽核和我局日常稽查等方式，多方位、多层次的对全市xxx家医保定点医药机构进行了全覆盖稽核，对两定医药机构形成了威慑，促使“两定”医药机构“不敢骗、不能骗、不想骗”。近两年来，共约谈定点医药机构xx家，暂停医保服务协议x家，取消医保服务协议x家，行政处罚xx家，限期整改xx家，通报批评x家，处罚执业医师x名，追回违规医保基金xxx.xx万元，行政处罚xxx.xx万元。
4.抓健康助脱贫，确保群众对医保扶贫满意度有效提升。聚焦脱贫攻坚，积极落实脱贫攻坚“两不愁、三保障”中的基本医疗有保障政策。及时做好农村贫困人口身份标识、组织参保和信息采集等工作，确保了全市年初xxxxx人农村建档立卡贫困人员和xxxx人城镇脱贫解困人员全部免费参保。加强与扶贫办、民政局工作沟通，对贫困人口建立动态调整机构，实现了城乡贫困人口“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”。落实城乡贫困人口医保报销政策，城乡贫困人口住院后总报销比例稳定在xx%。实行“一站式”结算，市内由医院垫付，市外由医保局垫付。至xx月底，建档立卡贫困人口住院xxxx人次，医疗总费用xxxx.xx万元，总报销金额xxxx.xx万元，个人自付医疗费用xxx.xx万元，自付比例为x.xx%；城镇贫困人口住院xxx人次，医疗总费用xxxx.xx万元，总报销金额xxx.xx万元，个人自付医疗费用xxx.xx万元，自付比例为x.xx%。
二、“十四五”医保工作规划
按照省医保局、x市医保局的统一部署，今后五年工作的总体规划：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大五中全会精神和各级党委、政府关于医疗保障工作决策部署，对标对表国家、省、x市医疗保障局工作要求，始终坚持以人民为中心的发展思想，以“作示范、勇争先”为目标，坚持“两手抓、两手硬、两促进”。统筹推进疫情防控和x医保“xxxx”工程落地落实落效，进一步健全完善医疗保障制度，基本医疗保险参保率稳定在xx%以上。对标《全省医疗保障经办政务服务事项清单》，医保保障工作实行精细化管理。做实医保基金市级统筹，完善医保扶贫措施，夯实脱贫攻坚成果，坚决打好打击欺诈骗保持久战。进一步做实药品耗材集中招采制度改革。开展医保点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。完善定点医药机构监管制度改革，优化强化协议管理。建立医疗保险基金智能化监督监管体系和医疗保险标准化、信息化和智能化应用平台。全面实施“好差评”制度，优化延时错时预约服务，打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医保干部队伍，全面提升医保工作质量水平。积极推进医保“智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保”建设。
三、xxxx年工作计划
（一）着力推进医疗保障体制改革工作。做好医保基金市级统筹工作，确保市级统筹工作顺利进行并平衡过渡；开展医保点数法总额预算和按病种分值付费试点工作；做好事业单位改革工作，科学设置医保经办机构；积极做好现有医保信息系统与全省统一的医保信息系统的数据衔接工作，确保信息系统顺利过渡。
（二）着力夯实医保扶贫成果。落实健康扶贫各项医保政策，确保所有贫困人口全部免费参保，及时足额享受健康扶贫医保报销政策。将现行的“四道保障线”（基本医疗保险、大病保险、重大疾病补充保险、医疗救助）向“三道保障线”（基本医疗保险、大病保险、医疗救助）过渡。
（三）着力加大医保基金监督管理。重点打击各种形式的欺诈骗保行为，及时稳妥解决群众反映的热点、难点问题，持续对定点医药机构开展专项稽核。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，促进定点医药机构自我规范。探索建立严重违规违纪违法医保“黑名单”制度，坚决守护好广大人民群众看病就医的“钱袋子”。
（四）着力提升医保经办工作质量。医保经办工作实行精细化管理，对标对表国家、省、x市医疗保障局工作要求，始终坚持以人民为中心的发展思想，坚持以“作示范、勇争先”为目标，坚持“两手抓、两手硬、两促进”，对标《全省医疗保障经办政务服务事项清单》，医保保障工作实行精细化管理，落实医保经办事项“好差评”制度。
（五）着力做实药品耗材集中带量采购制度改革。进一步落实药品耗材集中带量采购制度，逐步解决工作中存在的问题，落实降低药品和医用调价耗材价格，减轻参保人员的医疗费用负担。
（六）着力抓好医保队伍建设。把党的政治建设放在首位，用习近平新时代中国特色社会主义武装头脑、指导实践、推动工作。大力整治“怕、慢、假、庸、散”作风顽疾，着力推进“五型”医保机关建设，打造一支“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”“懂医、懂药、懂保障、懂管理”，忠诚干净务实担当的医保干部队伍。
医疗保障工作事关全市人民的身份健康，我们坚信在各级党委、政府和上级主管部门的领导和支持下，我们医保人将砥砺前行，化挑战为机遇、变压力为动力，只争朝夕、不负韶华，积极落实x医保“xxxx”工程和x市医保局的各项政策措施，加快推进我市医疗保障治理体系和治理能力现代化，为打造人民群众的“满意医保”贡献医保人的一份力量。
