20xx年是实施“十三五”规划的收官之年，也是关系全面建成小康社会的一年。“十三五”期间，xx县医疗保障局自20xx年x月成立以来，在州医保局的业务指导下，在县委、县政府的关心支持下，紧紧围绕县委、县政府中心工作，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，进一步创新工作思路、狠抓队伍建设，推动城乡居民医保参保缴费、打击欺诈骗保、民生工程等各项工作有力有序开展。现将20xx年及“十三五”工作总结和20xx年及“十四五”工作计划汇报如下：
一、20xx年及“十三五”工作总结
（一）20xx年工作总结
1、全面加强党的建设。每月即时召开支部党建月会，常态化学习党内法规和各阶段时期中央、省、州、县重要会议精神，并开展了相关主题的廉政党课、主题教育。通过组织学习、干部引领等，强化政治理论、规范内部管理，不断提升医保人才队伍能力素质和专业水平。
2、基金征缴与待遇补偿。截止20xx年xx月，全县城镇职工医保参保x.xx万人，征缴基金xxxx.xx万元，待遇补偿xx.xx万人次，实际报销xxxx.xx万元。全县城乡居民医保参保xx.xx万人，征缴基金xxx.xx万元，待遇补偿xx.xx万人次，实际报销xxxxx.xx万元。全县生育保险参保人数xxxx人，基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴，待遇补偿xxx人次，实际报销xx.xx万元，生育津贴补偿xxx.xx万元。其他特殊人群、离休人员、伤残人员报销医疗费用xx.xx万元。城乡医疗救助资金收入xxx.xx万元，医疗救助补偿xxxx人次，救助资金xxx.xx万元。
3、定点医药机构监管。
（1）规范医保定点医药机构基础资料。建立定点医药机构基础数据库，制定明细清册，全面掌握全县定点医药机构情况。20xx年，全县协议定点医药机构xx家，其中，定点医疗机构xx家、定点零售药店、诊所xx家，协议签订率xxx%。
（2）结合我县实际，制定《xx县“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，会同县人民医院、中医医院开展集中宣传活动。同时组织各定点医药机构通过设立宣传栏、张贴宣传海报、发放宣传单、滚动播放专题宣传片，同步开展为期x个月的集中宣传月活动。活动共计面向医药机构、参保群众散发打击欺诈骗保宣传海报xx余张、打击欺诈骗取医保基金行为“举报奖励 你问我答”宣传折页xxxx余份、医保政策问答手册xxxx余本，提供咨询xxxx余人次。
（3）以管好用好参保群众的“救命钱”为出发点和落脚点，覆盖全县xx家定点医药机构开展日常审核和专项治理，20xx年x-xx月累计查处医疗机构xx家，扣回不应由基本医疗保险基金支付的违规费用xxx.xx万元，交回医保基金统筹使用，处以协议违约金xxx.xx万元，全部上交县财政专户。
4、国家组织药品集中采购和使用试点工作。
（1）落实跟进国家药品集中带量采购。紧紧围绕药品集采过程中的关键环节，覆盖全县各定点医疗机构循序开展政策业务培训、采购协议签订、保障药品回款等各项工作。
（2）推进完成三批国家组织药品集中采购任务。截至20xx年xx月底，全县xx家定点医疗机构圆满完成了两批集采药品合同签订、配送、优选使用等工作。第一批合计采购中选药品xx个品种，相关药品价格降幅平均达xx%；第二批合计采购中选药品xx个，集采药品价格平均降幅度达到xx%，最高降幅达到xx%。目前第一批合同签订总金额xx.xx万元，医保基金代预付xx.xx万元，完成比例xxx%，第二批合同签订总金额xx.xx万元，医保基金代预付x.xx万元，完成比例xx%，真正做到了为民谋利。
（3）目前正在积极推进第三批中选药品xx种的集采工作，第三批国家组织药品集中采购中选供应x省药品已在x省药械集中采购及医药价格监管平台挂网，xx月xx日至xx月x日第三批国家组织药品集中采购中选药品相关生产企业、配送企业和x地区医疗机构可平台进行配送关系维护，xx月x日至xx月xx日完成三方合同签订，xx月xx日执行第三批国家组织药品采购。
5、助力疫情防控。
（1）及时启动应急预案，统筹医保预备救治资金，确保确诊或疑似患者不因费用问题影响就医。
（2）按照省州医保部门要求，将治疗确诊或疑似新型冠状病毒感染肺炎的药品、诊疗服务和医疗设施临时纳入医保甲类支付范围执行全部报销；与县人民医院（xx县新型冠状病毒感染肺炎定点收治医院）对接，更新医保目录，做好结算准备；安排党员干部专人抓异地就医登记备案应急服务，简化优化备案手续，并做好与异地救治医疗机构的费用结算工作，确保收治医院不因支付政策影响救治。
（3）加强防控医保药品监测，深入定点医药机构实地检查疫情防控所需药品、医用耗材的价格和供应情况，督导防疫药品耗材保供稳价。
（4）贯彻习近平总书记关于新冠肺炎疫情防控工作的重要指示精神，减征各类企业职工医保的单位缴费部分费用xx.xx万元，切实减轻企业负担，支持企业复工复产。
6、扎实抓好联乡工作、驻村帮扶等工作。根据县委、县政府安排，牵头对口帮扶竹寿镇幸福村xxx户贫困户，每月深入帮扶镇、村、户进行走访，了解帮扶对象的基本情况，开展相关帮扶工作。
（二）“十三五”工作总结
1、深化党建引领，筑牢廉政防线。坚决贯彻落实党中央决策部署，增强"四个意识"，坚定"四个自信"，做到"两个维护"。学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想重要论述，抓牢做实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示。巩固拓展"不忘初心、牢记使命"主题教育成果，持续整治医疗保障领域漠视侵害群众利益突出问题，全面推进医疗保障事业纵深发展。
（1）强化廉政责任和风险管控。作为新组建部门，面对机构改革后，医保部门因资金聚集、职权集中带来的廉政风险考验，各业务股室严守“担当”、“监管”、“自律”三关，立规循矩，各司其责，切实加强职权运用管理，把党风廉政建设与反腐败工作融入到日常工作中，牢牢抵制住诸如药品集中采购、定点机构准入、基金审核拨付等“资源”带来的被企业、医药机构围猎的风险。医保局全体干部职工未发生一例违规违纪行为，把住了防微杜渐的关口，医保各项资金安全规范运行。
（2）强化监督检查和廉政教育。以效能建设和政风行风建设为抓手，不断梳理医保经办风险点进行整改，切实转变工作作风和强化工作纪律。同时覆盖全县xx家定点医药机构，通过定期组织召开党风廉政建设专题会议，班子成员分层次讲廉政党课、开展廉政谈话活动、开展警示教育等方式，使干部职工和医药机构相关人员清醒认识到腐败的严重后果，自觉筑牢拒腐防变的思想防线，坚持把“为人民群众服好务，替人民管好救命钱”观念内化于心、外化于行，真正把廉洁从政的意识落实到实际工作中、体现在具体岗位上，确保民生保障落到实处。
2、强化医保基金监管，维护医保基金安全平稳有效运行。
（1）进一步加大对医保定点医疗机构、零售药店监管力度，坚决打击欺诈骗保行为，确保基金安全。严格按照相关规定，定期对各定点医疗机构申报的医疗费用进行审核复审（抽查比例不低于总量的x%）。
（2）始终保持打击欺诈骗保高压态势，组建打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理检查组，通过现场方式深入辖区各定点医药机构，通过自查整改、专项治理、宣传引导、违规处罚等方式，先后开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动、医疗保障基金专项治理暨重点行业领域突出问题医保系统治理、医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理等活动。20xx年x月医保局成立至20xx年xx月，累计扣回不应由基本医疗保险基金支付的违规费用xxx.xx万元，交回医保基金统筹使用，处以协议违约金xxx.xx万元，全部上交县财政专户。充分发挥了医保部门对定点医药机构医疗服务和医保费用的监控和约束作用，净化了医保环境，最大限度用好人民群众看病吃药的救命钱。
3、聚焦医疗保障，助力健康扶贫。
（1）织密“信息网”。强化与县扶贫、民政、财政等多部门密切配合，实现信息共享和政策沟通，协调落实精准识别、大病救助、“一站式”结算、先诊疗后付费、重症兜底保障等政策措施，完成全县20xx年xxxxx名、20xx年xxxxx名建档立卡贫困人口医保系统身份标识和财政全额代缴工作，贫困人口参保率达xxx%。
（2）广织“宣传网”。结合重点行业领域突出问题医保系统专项治理活动，以全县xx家定点医疗机构为阵地，举办xx余次场次医保扶贫政策培训。组织县、镇、村三级政策宣传员xxx余人，向贫困人群分发x.x万余份医保宣传资料，讲解各项政策，消除贫困群众疑虑，做到宣传无死角。
（3）织牢“结算网”。全面落实医疗保障扶贫惠民政策。20xx年x月医保局成立至20xx年xx月，全县建档立卡贫困人口享受县域内就医医保待遇补偿xxxxx人次，实际报销xxxx.xx万元（倾斜支付xxx.xx万元）；贫困孕产妇享受县域内住院分娩和危急症孕产妇域外住院分娩医保待遇补偿xxx人次，实际报销xxx.xx万元（倾斜支付x.xx万元）。实现贫困人口县域内住院和慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付不超过xx%，贫困孕产妇县域内住院分娩和危急症孕产妇域外住院分娩全免费。切实减轻贫困群众就医负担，有效遏制因病致贫、因病返贫。
（4）结合我县实际，统筹城乡居民基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助等相关补助资金，制定实施方案并报请县委、县政府同意，在全州率先实施重特大疾病或个人自付费用较高的医疗救助对象的二次救助，提高城乡医疗救助整体水平，缓解城乡困难群众的医疗负担。
4、扎实推进城乡医疗救助，保障民生福祉。主动与县民政局对接，认真了解全县医疗救助工作的基本情况，学习医疗救助工作中应注意的问题，开通一站式结算服务，扎实推进城乡医疗救助。20xx年x月医保局成立至20xx年xx月，累计救助xxxxx人次，补偿救助资金xxx.xx万元。
5、逐步完善医保平台建设。20xx年x月xx日，在全州率先开通建档立卡贫困人口和民政特殊人员县域内定点医疗机构住院（基本医疗保险、大病保险赔付、倾斜支付、医疗救助、卫生扶贫救助基金）“一站式”结算。20xx年x月xx日，x州域内各级基本医保定点医疗机构全面启动“一站式”即时结算服务工作。20xx年x月xx日，x省域内各级基本医保定点医疗机构全面启动“一站式”即时结算服务工作。
6、落实政策，实现基本医疗保险全覆盖。采取有效措施， 强化医疗保险扩面征缴工作，参保覆盖范围扩大至全县城镇职工、城乡居民。通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升全县医保经办机构及定点医疗机构医保经办能力。以传统“纸媒”加“网媒”进行形式多样的政策宣传，让参保群众明白参保时间、程序和方式。同时，印制政策宣传资料，提升医保政策的知晓度，从而促进群众自觉参保。20xx年全县城镇职工基本医疗保险参保xxxxx人，城乡居民基本医疗保险参保xxxxxx人。20xx年x-xx月全县城镇职工基本医疗保险参保xxxxx人，城乡居民基本医疗保险参保xxxxxx人。全面完成州级下达的城乡居民基本医疗保险民生工程任务。
二、20xx年及“十四五”工作计划
今后五年是实施“十四五”的五年，我局将以党的十九大精神和习近平总书记系列重要讲话精神为指引，在县委、县政府的正确领导下，努力推动医疗保障事业发展取得新突破。
（一）工作计划
1、全面加强党的建设和反腐倡廉工作。认真组织学习，不断提高党员干部的思想认识，牢牢把握正确的政治方向，持续推进全面从严治党。进一步落实党风廉政主体责任，积极开展反腐倡廉宣传教育，提高党员干部的政治觉悟和纪律意识，筑牢思想防线，建立风清气正的良好政治生态。
2、认真落实医疗保障政策，维护参保群众的利益。严格执行全州统一的医保政策，坚持公开、公正、公平的原则，在政策上惠民，在服务上为民，确保医保各项政策不打折扣地落实到位，切实维护好参保群众的利益。
3、加大打击欺诈骗保宣传力度，强化医疗保障基金监管。
（1）充分发挥联动作用，加强与纪检监察、检察、卫健、公安、市场监督管理等部门密切配合协同，强化对定点医药机构的日常稽核和专项检查，加大对违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为，确保医保基金合理使用、安全可控。
（2）充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围，切实维护好全县医疗保障基金运行安全。
4、做好医保扶贫工作，确保贫困群体就医有保障。
（1）精准落实建档立卡贫困人口参保费用资助政策，确保特殊困难群众应保尽保，全县贫困人口xxx%参保，个人参保费用由财政全额代缴，全额代缴率xxx%，县域内住院就医、慢性病门诊维持治疗自付比例不超过xx%，贫困人口得到有效医疗保障。
（2）进一步落实医疗救助政策，加强与民政部门对接，精准识别特殊困难对象，实行动态管理，做好特殊困难群众住院救助和门诊救助应救尽救，确保完成民生工程目标任务。规范医疗救助审批程序，确保民生工作资金及时准确发放到人，同时加强发放监管工作，做到精准发放。
5、逐步推进医保信息化建设。根据省、州统一部署，配合推进医疗保障信息系统建设。推进医保电子凭证和“x医保”APP等在医保领域应用，增强网上业务办理能力，提高群众就医报账的便捷性。
6、持续推进药品带量采购，规范药品网采工作。贯彻落实国家、省、州医保部门决策部署，稳步推进药品集中带量采购工作，减轻患者药费负担。
7、争取政策支持中医药发展。注重对中医药扶持，充分发挥医保支付的激励约束作用，实施政策倾斜，全力支持并积极配合参与我县创建全国基层中医药工作先进单位工作，促进我县中医药事业发展。
8、加强政策宣传，进一步提高群众对医保政策的知晓率。继续加大传宣传力度，不断扩宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医疗保障队伍作用，围绕医保重点改革、重大政策、重要工作等，广泛宣传，全面提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。
（二）存在的主要困难和问题
1、信息化建设滞后。作为新组建的政府组成部门，医保部门成立前，医疗、医保、医药数据分散于人社、卫生、发改、民政等多部门（金保工程、新农合管理信息系统、医疗救助管理信息系统、药品集中采购管理平台）。医保部门成立后，受医疗保障数据资源整合、各部门信息系统衔接、数据共享、APP平台建设、公众号开发等因素制约，医保信息化建设跟不上新时期医疗保障发展需要，一定程度上影响了医保服务的可持续推进。
2、人才队伍建设任务艰巨。因医保业务工作量大、涉及面广，且工作专业化要求高，干部队伍数量与工作要求不匹配，局机关仅有x名行政编制（现有x人），下属医疗保障事务中心经办人员仅有xx名参公事业编制（现有x人），仅有人员混岗使用，才能基本推动医保基金审核和监管工作开展。部分干部兼职岗位，对医保基金监管方式比较单一，存在一定的经办风险。又因医保部门组建以来，高度重视医疗保障基金安全，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十三次会议上强调“医保基金是人民群众的‘看病钱’、‘救命钱’，一定要管好用好。”按照国家和省州部署安排，今后医保部门将把加强医疗保障基金监管作为首要政治任务，持续保持打击欺诈骗保高压态势，全面排查，严格监管，由此而来的工作量空前增大，医保部门人才队伍建设任务艰巨。
3、宣传培训力度不够。定点医药机构工作人员对医保政策了解把握不够，在规范使用医保基金、履行定点服务协议过程中，存在有内部管理不规范、不认真落实服务协议甚至违反服务协议规定等问题。其次许多群众因对医保政策了解不够，对医保政策一知半解，认为交了钱，看病就应该什么都报。现实的差距（医保统筹原则）使他们心里存在落差。最后医保经办人员的业务水平和宣传教育水平亦待提高。
