县医疗保障局上半年工作开展情况及2024年工作规划
今年来，在县委、县政府的坚强领导和省、市局的精心指导下，坚持以习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话精神为指导，以深入开展党史教育为契机，认真贯彻落实中央和省、市、县决策部署，积极推进医疗保障制度改革，全面落实医疗保障各项政策，切实提高医保经办服务水平，不断增强群众医疗保障获得感、幸福感和安全感，不断推进全县医疗保障工作健康发展。现将全年工作汇报如下：
一、上半年工作开展情况
（一）医保基金平稳运行
全县医保参保人数保持基本稳定。xxxx年，全县职工医保参保x.xx万人，城乡居民医保参保人数xx.xxx万人，参保率为xxx.xx%。由于今年新增了市级风险金的上解、新冠疫苗及接种费用的支出，基金会出现政策性亏损，但由于今年严格坚持总额控制，因此基金安全总体可控。
（二）着力开展监管，加固基金安全防线。根据省、市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作的要求，全年我局先后开展了打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金专项整治行动、“清廉医保”专项整治行动和开展“清源行动”专项行动。打击处理了xx中西结合门诊部等一批医院违规行为，向移交公安机关、县纪委监委移交xx个医保基金领域违规违纪违法问题线索；同时对村卫生室门诊统筹补偿和药店刷卡行为进一步规范。xxxx年度xx县医疗保障基金监管工作绩效考核被省医保局评定为“优秀”。
（三）夯实工作基础，切实提高公共服务水平。一是积极加快医保信息化建设。全面完成全省统一医疗保障信息平台在xx上线工作，加快提升电子凭证激活率和两定机构覆盖面。二是努力打造“五型”经办机构（规范型、法制型、为民型、阳光型、廉洁型）。进一步推动服务事项办理流程的规范化、便捷化，努力压缩部分服务事项办理期限。三是积极推动医保服务精细化管理。提升了服务效能。
（四）坚持落实待遇保障和医药服务，切实提升群众满意度。一是全面落实按病种支付方式。二是全面推进药品耗材集中带量采购。截至目前，落实四批国家集采药品及高值医用耗材等品种，预计全县每年可节约药品耗材费用xxxx万元，减少医保基金支出xxx余万元。
（五）坚持服务中心大局，切实彰显医保担当作为。一是全力做好疫情防控。联合县财政局和县卫健委成立了新型冠状病毒疫苗及接种费用保障工作专班，及时将xxxx.xx万元疫苗费用预算专项资金按规定上解社保基金财政专户。二是全力巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。资助脱贫人口、农村低收入人口参保全覆盖；三是积极开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障，全市率先完成城乡居民“两病”患者用药全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。
二、主要做法
（一）不断强化基金预算管理
根据《xx市医疗保障局关于加强基本医疗和生育保险基金总额预算管理工作的通知》（x发x号）文件要求，全面开展基金总额预算管理，引导医疗机构由被动控费向主动控费转变，确保基金平稳运行。一是科学合理做好基金总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和保障基本医疗需求的要求，根据xxxx年我县实际参保人数、xxxx年按国家的标准进行预算，确保基金有序运转。二是公开公平核定各定点医疗机构预算额度。根据定点医疗机构近三年医疗费用数据，综合医疗机构资源配置、服务能力与水平，按照平等协商的原则与定点医疗机构公开平等协商，将城乡居民医保县内县、乡镇级普通住院总额预算资金，细化分解到各定点医院，并将各定点医院预算指标额度上报市医疗保障局备案。三是建立激励约束和风险共担机制。医疗机构每月申报结算资金，县医保局将根据核定月总额预算额度进行拨付，超预算额度的实行暂扣，达不到预算额度的据实拨付。年终总结算时，按各定点医疗机构履行协议等情况进在基金年度结余足以分担的情况下，对超过总额预算资金xx%（含xx%）以内的部分，统筹基金分担xx%，超总额预算资金xx%以上部分统筹基金不予分担。
（二）科学规范医保协议管理
为加强对定点医药机构的日常管理，根据省、市医疗保障部门服务协议管理要求，县医疗保障局经深入调查研究、多方征求意见，制定了我县统一的医疗机构和零售药店服务协议管理标准，已完成县内定点医院、零售药店协议的签订，我们将按照协议管理的要求认真抓落实，切实做到“三个严格”。一是严格履行协议。督促各定点医疗机构对照协议的总额预算额度、费用指标、协议规定的管理条款，制定医院内部管理制度、方案和管理目标，围绕“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”的原则，加强“医德医风”教育 ，规范服务行为，合理控制医疗服务总费用。二是严格监督检查。县医保局将根据协议规定，前移监管阵地，每月对定点医院总额预算、住院人次、住院次均费用等情况做统计分析，对总额预算超标和住院病人次均费用超标的医院预留医保结算费用。每月开展病历抽审，对病历审核和现场检查出的问题依据协议有关规定严格处理。三是实行控费提醒措施。xxxx年x月份约谈xx家医疗费用增长较快的医院，并下发控费提醒通知，责成被约谈医院严格控制费用增长。
（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管
根据省、市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作的要求，我局高度重视，专题研究，并成立xx县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调机制办公室，统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动。先后制定《xxxx年医疗保障基金监管集中宣传月活动方案》、《xx县开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》、《xx县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》、《xx县xxxx年医保“清源行动”工作方案》、《医保定点医疗机构集中整治实施方案》。x月xx日召开定点医院院长、医保专干、药店负责人参加的全县打击欺诈骗保专项整治行动工作会议，部署安排打击欺诈骗保专项行动。x月xx日又召开打击欺诈骗保专项行动推进会。x月xx日召开全县医保基金集中整治工作协调机制工作会议。x月x日召开全县医保基金集中整治暨“清廉医保”专项监督检查工作部署会。在县政府门户网站发布《xx县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作线索征集通告》，拓宽信访渠道。xxxx年以来自查自纠资金xxx.xx万元，已全部退还医保基金账户。收回个人违规报销医疗费案件x件，追回基金x.xxxx万元；收回死亡职工违规享受医保待遇xx人次x.xx万元。解除定点医疗机构协议x家，追回基金xx.xxxx万元，行政处罚xx.xxxx万元，并移交公安部门立案查处。向县纪委监委移交xx个医保基金领域违规违纪违法问题线索。复核xx家医院第三方评估问题，处违约金xxx.x万元。对xxxx年全县村卫生室门诊统筹补偿和药店刷卡业务开展门诊统筹专项核查，处违约金x.x万元，暂停x家药店医保刷卡业务，下发xx件督办函。今年来，共追回及拒付违规金额xxx.xxxx万元，处违约金xxx.xxxx万元，行政处罚xx.xxxx万元，奖励举报人x.xxxx万元。
（四）开展“清廉医保”建设
制定《关于开展医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治的工作方案》、《xx县医疗保障局防风险堵漏洞推进“清廉医保”建设工作方案》，明确各股室、县医保事务中心排查问题任务，开展自查自纠，狠抓整改措施的落实，同时要求全县所有定点医药机构建立自查自纠问题台账并逐条整改。一是进一步健全医保经办内控制度。强化“一事双岗双审”制度，对外地就诊和外伤医保报销单完善复审人员、财务审核和付款签字程序。二是进一步规范医保报销政策。对过去补助超额血透病人医疗费（xxxx元/年）的做法，已于xxxx年初停止执行；将甲减、甲亢特殊门诊已于xxxx年初停止评审。三是完善医疗机构医保信息系统。对全县医疗机构HIS系统中的药品及项目名称与医保目录名称不一致的问题，已完成匹配整改任务。四是通过进一步深化“互联网+”政务服务改革。简化了异地就医备案手续，参保人员或者是代办人员只需出示办理人员的异地居住证明或户口本，以及登陆手机APP“智慧人社”的“异地就医申请”，即可办理异地就医联网信息登记，并上传到国家平台备案，跨省异地就医办事流程更加便民高效。五是完善特殊门诊专家评审机制。为妥善解决尿毒症门诊透析、嚣官移植术后抗排异治疗、集中恶性肿瘤门诊放化疗（不含恶性肿瘤康复治疗）患者等待期内医疗费用报销问题，自xxxx年x月x日起，上述三种疾病无须再进行特殊病种专家评审，实行即报即审，极大地方便了患者，得到社会一致好评。六是完成省、市审计、巡察、飞检、信访问题整改。全面起底xxxx年以来定点医疗机构巡察、审计、飞检、信访问题，共涉及xx家，其中巡察问题涉及x家，已整改完成；审计问题涉及x家，已整改完成；xx家被省、市飞检的医疗机构问题已全部整改完成；移送卫健部门问题线索涉及x家，均已办结。扎实履行监督责任，县纪委监委受理问题线索xx起，公安部门受理案件x起，目前正在办理之中。
（五）深入实施医药耗材带量采购及价格管理
严格落实国家药品和耗材集采政策，确保国家集采药品耗材落地执行，进一步强化对医疗服务价格执行情况的日常监管。一是高质量完成集采药品任务。参照去年同级别医院的集采药采购情况和全年药品使用情况，按xxxx年集采药占药品总额县级医院x%、乡镇卫生院xx%的比例测算。xxxx年三批采购同采购量xxx.x万（片、粒、颗、袋），实际采购量为xxxx.x万（片、粒、颗、袋），完成率xxx.xx%。二是认真做好药品目录和医疗服务价格的落实。新的医疗服务价格调整已于xxxx年xx月x日全面实施，新药品目录已于xxxx年x月x日执行，各定点医疗机构将已完成新药品目录的匹配工作，保障新药品目录的落实。三是做好医药货款的在线支付结算。按照《关于公立医疗卫生机构药品耗材疫苗集中采购货款在线支付结算有关财务管理事项的通知》（湘财社x号）和《x省医药采购平台货款在线支付结算实施细则（试行）的通知》湘医保函x号文件规定，从xxxx年x月x日起，全县的公立医疗机构实行集采药品货款在线支付结算，已按要求落实。
（六）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略
严格落实“四个不摘”要求，及时做好帮扶政策延续、优化、调整工作，确保政策连续性。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施统一转换为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度。完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，继续全额资助农村特困人员，定额资助低保对象，过渡期内，纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口参加城乡居民医保的资助参保政策参照低保对象资助标准执行。积极开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障，到xxxx年xx月底，已实现城乡居民医保参保人群中纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部按政策规定享受医保待遇，切实降低“两病”并发症、合并症风险。
三、存在的困难和问题
（一）业务工作人员亟待补充。县医疗保障局现有工作人员xx名，含医保事务中心xx人（编制xx人，实际在编xx人），乡村振兴驻村x人，基金监管仅有x人，但现实情况是协议管理医疗机构众多（协议医疗机构xx家、协议药店xxx家），监管工作面广量大。近几年虽然通过购买xx公司和引进了一些科技手段作为必要的补充，但仍难进行全面的日常监管。
（二）基金征收中的各种矛盾突出。征收主体权责不统一。基金的征收主体为税务部门，而绩效考核的对象为医保局，因此出现了权责不统一的状况，对基金的征缴力度也会大打折扣。城乡居民医保自筹缴费部分年年增长，群众怨声载道。原农村合作医疗参保缴费的标准为每人每年xx元，发展到现在为每人每年xxx元，而且还在不断递增，群众负担越来越重，缴费压力越来越大，群众主动放弃投保的情况也越来越多，对医保的可持续发展极其不利。按上级文件要求我们每年要完成的参保人数必须达到常住人口xx%的比例，但现实情况是全县每年外出打工的人数远远高于统计人数，部分人员在外参加医保，因此实际的常住人口远远低于统计数据，这也导致了在县内参保人数低于统计人口数。
（三）相关部门之间的各种信息共享不到位。部门间的数据共享不到位。人社、公安、卫健等部门的数据不能及时与医保数据对接比对，造成了监管出现盲区。如死亡人数不能及时对接更新，可能会造成已死亡人员仍在享受医保政策的情况。医保系统信息数据没有实现跨省跨区域共享，导致重复参保无法监测。
（四）基金支出压力不断增大。受市级统筹后定点医院开放地域限制、医保惠民政策（“两病”政策、异地就医）不断增加、列支新冠肺炎疫苗及接种费用、医疗费用上涨、参保人员出现结构性矛盾等相关因素影响，医保基金难以满足支付需要。
四、xxxx年工作规划
（一）巩固医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。一是继续做好农村低收入人口的参保资助工作，确保应保尽保；加强数据比对和信息共享，每月录入防返贫监测系统，做好因病返贫致贫风险监测。二是全力做好xxxx年城乡居民参保缴费工作。三是落实六重保障向三重保障的平稳过渡：贯彻落实《x省医疗救助办法》，加大医疗救助力度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。
（二）聚焦医保重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。一是继续完善全国医疗保障信息平台维护工作和推行深化市级统筹下的DIP支付方式改革，完善结算管理办法，做好xxxx年度控费工作。二是继续规范实施医药耗材带量采购及价格管理，严格落实国家药品和耗材集采政策，确保国家集采药品耗材落地执行。三是优化医保关系转移接续和异地就医结算。完善医保关系转移接续政策，积极推进跨统筹区基本医保关系转移接续工作，实现基本医保关系转移接续“跨省通办”。加快推进基本医保跨省异地就医直接结算，逐步推行全国统一的异地就医备案，扩大异地就医直接结算范围。四是深入推进“互联网+医保服务”。依托全国一体化政务服务平台，推动医保经办服务网上办理，实现“掌上办”“网上办”。
（三）强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。根据国家医保局的部署安排，xxxx年继续开展打击欺诈骗保专行动。一是继续贯彻落实《医疗保障基金使用监管条例》，依法依规加强基金监管。二是继续开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治专项行动，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，提高医保基金使用效益。三是继续规范医保定点协议管理，推进对定点医药机构监督检查全覆盖，加强医保对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。四是建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。五是加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保。
（四）进一步加强医保队伍建设。强化党建和党风廉政建设，深入学习贯彻党的十九届六中全会和省十二次党大会精神，加强自身建设，进一步加强对医保监管人员培训，提高医保服务协议管理能力和执行能力，切实做好“清廉医保”建设，高质量落实医保政策。（ wWw.YuAn0.cN 转载请注明 ）
