县医疗保障局年度工作总结和下一步医保基金监管工作思路
xxxx年，xx县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在省、市医保部门的指导支持下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，大力弘扬红船精神，认真贯彻落实中央和省、市医疗保障工作部署，坚持稳中求进工作总基调，主动融入长三角一体化，围绕更加公平、更加精准、更加惠民，抓改革，惠民生，强基础，深化“三医联动”，着力提升医保统筹水平，多项重点工作取得新进展、多项改革创新取得新突破、多项民生实事获得好口碑，推动全县医疗保障事业实现了新跨越。
一、工作总结
（一）医疗保障总体情况
1.医疗保险基金收入、支出及结余总体情况。xxxx年，职工基本医疗保险基金总收入xxxxx万元，其中基本医疗保险缴费收入xxxxx万元，人均年筹资xxxx元/人。居民医保基金总收入xxxxx万元，其中居民医保基金缴费收入xxxxx万元，人均年筹资xxxx元/人。公务员医疗补助基金收入xxxx万元，补助基金人均年筹资xxxx元/人。
xxxx年，职工基本医疗保险基金总支出xxxxx万元，其中医疗保险待遇支出xxxxx万元，人均医疗保险待遇支出xxxx元/人。居民医保基金总支出xxxxx万元，其中医疗保险待遇支出xxxxx万元，人均医疗保险支出xxxx元/人。公务员医疗补助基金支出xxxx万元。
xxxx年，职工基本医疗保险基金当年结余xxxxx万元，累计结余xxxxxx万元。居民医保基金当年结余xx万元，累计结余xxxx万元。公务员医疗补助基金当年结余xxx万元，累计结余xxxxx万元。
2.医疗保障总体水平。截至xx月底，基本医疗保险参保xx.xx万人，待遇享受xx.xx万人，待遇享受人数占参保人数的xx.xx%。其中职工医保参保xx.xx万人，占总参保人数的xx.xx%；待遇享受xx.xx万人，占职工参保人数的xxx%；居民医保参保xx.xx万人，占总参保人数的xx.xx%；待遇享受xx.xx万人，占居民参保人数的xx.xx%。公务员医疗补助参保x.xx万人。
3.医疗保险基金支付能力。截至xx月底，职工基本医疗保险基金累计结余xxxxxx万元，可支付能力为xx个月，比xxxx年同期xx.xx个月上升x.xx个月。居民医保基金累计结余xxxx万元，可支付能力为x.xx个月，xxxx年同期是不足x个月。公务员医疗补助基金累计结余xxxxx万元，可支付能力为xx个月，比xxxx年同期xx.xx个月上升x.xx个月。
4.医疗费用基金负担情况。今年x-xx月，职工医保医疗费用xxxxx万元，人均医疗费用xxxx元，人均基金支付xxxx元，基金负担占比xx%；居民医保医疗费用xxxxx万元，人均医疗费用xxxx元，人均基金支付xxxx元，基金负担占比xx.xx%。
（二）坚持以惠民利民为目标，全面优化政务服务环境，群众获得感幸福感进一步增强。
1.扎实推进医保经办窗口服务工作。xxxx年度医保服务中心以及各镇（街道）便民服务中心医保综合窗口完成退休一次性补缴xxxxx人次，是去年的x.x倍。医疗费报销xxxxx人次，生育金报销xxxx人次，医保关系转移xxxx人次，家庭账户绑定xxxx人次，意外伤害调查xxxx人次，中途参保xxxx人次，各项审批备案事项xxxx人次等。
2.“最多跑一次”加速度。推进医疗费报销“一件事”“多部门一站式”实时结算改革，缓解了群众多头报销、程序复杂、报销时间长的问题。省最多跑一次改革办公室以[竞跑者]的形式专门刊登xx关于医疗费结算报销“一件事”的改革成果。同时也在xx市跑改办“弄潮儿”刊物刊登“xx县群众医疗费报销一件事，实现多部门“一站式”实时结算”进行推广。在xx月xx日省跑改办对我县“最多跑一次”工作督查中，“基本医疗保险、大病保险、医疗救助x+N一站式结算”事项作为重点督查项目，获得实地督查人员高度认可。xxxx年一站式结算已累计实现大病保险x.xx万人次，金额xxxx.xx万元；医疗救助xx.xx万人次，金额xxxx.xx万元；工会互助xxxx人次，金额xxx.xx万元；优抚补助xxxx人次，金额xx.x万元；残联救助xxxx人次，金额xx.xx万元。多重身份的参保人xx.x%实现一次也不跑，x.x%实现最多跑一次。每年将减少x.x万人上门申请相关补助的业务，真正实现零跑次。积极推进医保业务向基层延伸，开通同城通办，x月份明确全县区域内实行同城通办业务，方便了群众在家门口办理医疗保险相关事宜，努力做到就近办、一次办，医疗保险基层业务经办率达到xx.xx%。同时完成了“出生一件事”、“退休一件事”、“身后一件事”、“退役军人一件事”、“转移接续一件事”等系列“一件事”部门业务联合办理，其中“出生一件事”中心安排专人在县人民医院、县妇保院窗口办理业务登记，全年办理xxx人。
3.异地就医联网提速扩面。一是根据市医疗保障局实施市域异地就医定点医药机构“一卡通”全覆盖工作部署，县医保局成立领导小组并制定实施方案，在系统开发后至x月xx日（历时xx天）完成测试，实现我县职工医保参保人员凭社会保障•市民卡，在xx市域范围内任何一家定点医药机构均可实时刷卡结算。二是积极推进医保结算省内联网和省外住院联网，在xxxx年x家、xxxx年仅x家纳入省内外异地联网的基础上，xxxx年全面提速扩面。目前，我县除x家内设医务室、x家小型民营门诊部外其余xx家医疗机构已经全部纳入全国异地就医联网结算系统，提前完成省中心下达的扩面任务。
4.推进长三角门诊实时结算双向互通工作。x月xx日，我县人民医院、中医院开通x门诊异地实时结算。xx月初，我县又与x的x、xx、xx三个地市实现医保刷卡互通。xxxx年xx月，纳入长三角门诊“一卡通”的x定点医疗机构xxx家，x省定点医疗机构xxx家。全年我县参保人通过直接结算的跨省异地住院xxxx人次，医保拨付xxxx.xx万元；长三角门诊就医xxxx人次，医保拨付xx.xx万元。省内异地门诊xxxxxx人次，xxxx.xx万元；住院xxxxx人次，xxxxx.xx万元。省外异地参保人在我县住院xxx人次，医保拨付xxx.x万元；门诊xxx人次，医保拨付x.xx万元。
（三）坚持以医保基金为主线，全力打击欺诈骗保行为，医保基金监管力度进一步加强。
1.加强医保定点医药机构协议管理。年初与各定点医疗机构和零售药店签订医保服务协议，将费用结算办法和标准、费用审核、结算等列入协议内容；年中，针对全县定点医疗机构进行普查，采取全面考核与重点考核相结合等方式进行综合考核评分。经考核，全县xx家定点医疗机构全部合格，个别定点单位存在违规现象责令其整改。
2.多措并举提升基金监管水平。x月起实行视频监控夜间及节假日值班制度，确保对下班后及双休日定点零售药店正常营业期间的售药行为和参保人员购药情况进行不间断监控。自实行视频监控值班制度以来，发现并查处定点零售药店故意遮挡监控摄像头等违规售药行为多起，有效遏制了定点零售药店串换药品等欺诈骗保行为。x-x月参加全省医保定点零售药店专项治理，抽调检查人员参加异地交叉检查，x、x份按照市局部署对海宁市零售药店开展交叉检查。抽调人员赴x、x、x等地开展异地医保稽查，强化对长期居住在外省的参保人医保卡使用情况的监管。同时，引入第三方监督力量，聘请县检察院、县财政、卫健、市场监管等部门和单位的xx名代表组成医保工作社会监督员队伍。
3.全面开展打击欺诈骗保整治。x月份开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月“五个一”活动，召开了有xxx家定点医药机构参加的动员部署大会、一次媒体通气会、一次现场宣传活动、做了一期局领导访谈节目、曝光一起典型案件。开展了系列稽核调查，通过各类专项检查、定点零售药店专项治理、交叉检查、视频监控等方式，发现并查处了违规定点医药机构xx家次，违规使用医保基金xx人次，已追回医保基金xxx.xx万元，按协议对定点医药机构违约扣款xx.xx万元、行政处罚x起，罚款x.xx万元，欺诈骗保移交公安x件x人，其中x件x人已被法院以诈骗罪追究刑事责任并判处有期徒刑。x月，联合县纪委、县财政局开展xxxx年度机关事业单位在职人员医保基金使用情况专项检查，发出《xx县医保基金使用情况专项检查处理意见书》，有效震慑了违规人员。下半年，开展机关事业单位退休人员医保基金使用情况专项检查，查实x名退休人员家属冒名就医欺诈骗保行为，给予行政处罚。xx月又查实x起冒名就医案件，也给予行政处罚。开展对定点医疗机构医保基金支付项目的稽核，查到相关医院将应由个人自费或历年账户支付的生育医疗费用违规列入医保基金支付等违规行为。县委副书记、县长王碎社在县医保局《关于医保基金稽核调查工作情况汇报》上作批示，肯定了县医保局的基金监管工作富有成效。
（四）坚持以精准施策为导向，全面落实民生保障政策，医疗保障服务水平进一步提升。
1.全面推进民生实事工程。为确保新的居民医保门诊慢性病待遇保障政策按时落地，我局重点做好系统开发、改造、慢病政策衔接等工作。全县所有xxx家定点药店与医保经办机构完成《xx县城乡居民基本医疗保险定点零售药店门诊慢性病服务协议》的签订，并开通居民慢病刷卡，实现连锁、单体药店全覆盖，工作推进速度在全市甚至全省处于领先。同时，我县居民慢病服务宣传照片被“浙里督”采纳，制作成慢病督查宣传海报在全省推广。
2.有效推进全市统一政策落地。为减少全市医保政策统一给社会带来的不稳定影响，组织开展社会风险评估，针对不同企业和参保人群涉及的不同风险，分别召开三场座谈会，公开向各部门、各镇（街道）、企业、人大代表等全面征求意见，发放风险评估测评表近百份，商讨出台相关衔接政策事宜。根据讨论和测试评结果，结合我县实际，经报市局同意，对全市统一政策中在xx实施确实有难度的几个方面出台了我县衔接政策逐步过渡至全市统一政策，确保全市统一医保新政在xx平稳落地。
3.推进两卡融合建设。推进两卡融合医保移动支付，与卫健局就全力协同推进两卡融合工作顺利开展进行了商讨，我局首先完成系统开发，县内试点的人民医院完成后续准备，并在xx月xx日通过我局实地正式验收，顺利开通电子社保卡移动支付。目前我县已实现县内所有公立医疗机构医保移动扫码支付全覆盖，此项工作走在全省前列。
4.提升长护险经办服务。长期护理保险定点机构增加到xx家，其中医疗机构xx家、养老机构x家、居家护理机构x家；有序开展失能等级评定，全年受理申请xxxx人，评定为重度失能xxx人，待遇享受率达xx.xx%。组织召开专题座谈会，对全县长护险护理人员进行动态备案管理；同时，对全县长护险定点服务机构的xxx名护理员分批组织技能初级培训，有效提升护理员的实践操作能力。
5.调整公立医院部分医疗服务价格。x月x日起调整公立医院部分医疗服务价格，调高收费项目标准xxx项，调低xxx项。此次调价保证了患者基本医疗费用总体不增加，进一步体现了医护人员技术、劳务价值。
（五）坚持以提质增效为导向，着力强化日常综合管理，各项业务经办工作进一步夯实。
1.严格落实基金征缴工作。日常加强职工医保征缴，与参保单位进行社会保险个人应征数的对账；与税务部门密切联系，及时获取税务征收数进行到账处理；成立专职的单位缴费对账人员，制定流畅的对账流程。规范完善居民医保征缴业务，严格按照《xx县城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程》，规范参保缴费和待遇拨付。
2.稳步推进医疗救助工作。实现县域内xxx个定点机构（医院）“跨部门医疗补助”一次刷卡实时结算，依托“xx智慧医保”统一平台与网络接入“全国医保异地平台”，实现“异地通办”。目前xx县就医民政救助对象可在全国x万多家异地医院刷卡就医。xxxx年我县医疗救助xx.xx万人次，救助金额xxxx.xx万元，其中异地医疗救助xxxx人次，救助金额达xxx万元。同时坚持完善大额门诊费用通报制度，对每季度门诊救助额全县排名前xx位和各镇（街道）排名前x位的救助对象，实行通报制度，由各镇（街道）对通报对象开展检查，并将检查结果上报。
（六）坚持以自身建设为突破，全力打造清廉医保铁军，干部队伍形象进一步突显。
1.迅速推进机构改革工作。自x月xx日县医疗保障局挂牌后，及时完成设备采购等基础工作，办理xx名人员转隶、x名中层干部调整；制订了《xx县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》“三定方案”；完成我局机关支部及机关工会、团支部、妇女小组等党群组织组建。
2.从严管理干部队伍。制定出台《xx县医疗保障局落实党风廉政建设责任制实施办法》、《xx县医疗保障局干部队伍建设管理办法》《xx县医疗保障局医保基金财务内部控制办法》等系列规章制度，进一步扎紧制度的“笼子”；认真组织党员干部开展“不忘初心牢记使命”主题教育活动，圆满完成各项工作任务，取得了积极成效。开展规范化党支部、“医保普惠护佑生命”机关服务品牌建设。开展行风建设、清廉机关、清廉医保建设。认真落实中心组学习、“三会一课”、周一夜学等制度，广泛开展医疗保障业务知识等多主题的专题学习，全年开展专题学习6场；全面开展岗位廉政风险排查，查找出廉政风险xx个，制定相应防控措施xx条；主动接受社会监督，规范办理网上信访回复xxx件，人大建议x件、政协提案x件。
3.积极推进各项中心工作。在做好局业务工作的同时，我们积极参与推进全县各项中心工作：做好油厂弄xx户农房拆迁工作，推进垃圾分类工作、文明创建工作，参与创建巡查活动和交叉测评，作为副主任单位获得县委通报表扬；做好政务公开，包括数据报送、信息报送、信息安全排查及审阅及考核与查评等；深化“三服务”活动和集中蹲点调研，参与“网格连心、组团服务”工作，深入企业、社区开展医保政策宣传及解答，帮助解决实际问题；同时，还积极推进生态环境大排查大整治、美丽xx市民生态环境大巡查、国家卫生县城复审、“优化营商环境攻坚战”、xx县企业培大育强攻坚战等多项中心工作。
二、xxxx年工作思路
大道至简，实干为要！xxxx年是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，是实现第一个百年奋斗目标，为“十四五”发展和实现第二个百年奋斗目标打好基础的奋斗之年。全局上下要全面贯彻落实中央和省、市医保工作部署，坚持稳中求进工作总基调，紧扣县委全会确定的“三高”（高质量发展、高水平治理、高品质生活）工作主题、“四大”（大融入、大平台、大招商、大服务）工作要求和“十大行动”工作为抓手，突出首位战略，主动融入医保长三角一体化，围绕更高效、更公平、更可持续，抓改革、促统筹、强管理、夯基础、建队伍，争取医保各项工作实现新突破，切实提升全体参保人员获得感和安全感，为xx实现赶超发展作出新的更大贡献。
（一）聚焦机制创新，打好“改革发展”攻坚战。
1.将“最多跑一次”改革进行到底。推进医保业务“网上办”，“掌上办”，民生事项“一证通办”。紧扣医保办事“零跑腿”的目标要求，从参保群众看病报销“关键小事”入手，加强医保经办标准化建设，进一步优化内部流程，完善业务办事系统，让数据多跑腿，提升医保服务质量。同时加大宣传力度，提升网上应用便捷性，提高参保群众的使用率，对老年参保群众等特殊群体采取点对点的方式教授使用方法，真正做到医保便捷全覆盖，增强参保群众的获得感和满意度。
2.深化药品耗材集中采购改革。督促公立医疗机构严格执行国家和省药品集中采购中标结果，落实药品带量采购等政策措施，促使药品总费用逐步下降。探索开展价格谈判工作。积极参与长三角地区联合采购，扩大耗材集中招标采购范围，探索开展耗材带量采购，健全药品耗材阳光采购机制。
3.深入推进药价保联动改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总体原则，优化公立医疗机构医疗服务价格体系。通过开展辅助药品清理、规范诊疗行为、减少高值耗材和药品浪费等措施，引导医院千方百计省出基金腾挪空间。
（二）聚焦医保“一号工程”，打好“政策衔接”维稳战
1.完善医保信息系统。进一步完善医保信息系统，根据全市统一的医保暂行办法以及实施细则，在实施新政策过程中重点关注涉及到修改的系统程序，并在运行过程中不断优化，确保系统改造准确无误，系统运行平稳安全。
2.完善统一政策经办流程。对新政策实施过程中遇到的难点和堵点进行梳理，进一步优化全市统一政策经办流程，确保政策调整平稳过渡。同时制定相应的经办风险防控措施，持续推进各项业务工作科学化、精细化、规范化，切实维护医保基金安全。
3.加大医保新政宣传力度。牢固树立以人民为中心的服务理念，结合“网格连心、组团服务”活动，开展多种形式的医保新政策宣传，通过经办窗口解释、分发宣传册，新闻媒体发布信息，下企业、下定点医药机构、下乡集中宣讲等各种途径，让所有协议管理定点机构和广大参保群众了解政策，努力做到家喻户晓。
（三）聚焦基金稳定，打好“基金监管”持久战
1.继续开展打击欺诈骗保整治。加大对定点民营医疗机构、公立医疗机构、定点零售药店和参保人员违规违约、欺诈骗保行为的稽核检查和查处力度。参加省、市定点医疗机构专项治理行动。积极配合国家医保局组织的飞行检查，继续开展跨省异地稽查，对省市外的长期异地居住人员的生存、健康、异地就医、医疗费用使用情况等进行调查。加大医保基金监管队伍建设，提高依法行政能力。
2.加强医保基金智慧监管建设。 完善基金监管方式，引入第三方大数据监控分析服务。建立医保业务内控信息化系统，提升对业务运行、基金财务、业务经办信息系统等内部控制制度执行情况的监管，完善内控制度建设和管理。加强对零售药店正常营业期间的售药行为和参保人员购药情况有效监控。
3.开展行业监管、社会监管和部门协同监管。根据《全省推进医保行业组织建设年行动方案》要求，推进建立我县民间公益性医保医师、药师、护师（士）以及定点医药机构行业组织，指导医保行业组织建立健全制度、依法x、诚信自律，发挥社会行业组织力量。加大打击欺诈骗保宣传力度，发挥医保社会监督员队伍作用，鼓励社会监督。联合县财政、审计、纪检、卫健、公安、市场监管等部门协调监管。
（四）聚焦医保提质增效，打好“医保支付”转型战
1.加强医保总额预算管理。围绕控制医保基金总盘子，强化医保基金支出增速和支出总额“两控管理”，完善医保基金预算核定、盈亏分担、年终结算、绩效评价等操作规范，形成“医保统一组织、机构分类编制、平等谈判协商、部门联合会审”的工作机制。
2.实施住院病组点数法支付方式改革。定点医疗机构的住院医疗费用实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组付费，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，促使医院挤压医疗资源浪费，改善疾病诊疗临床路径，控制基金支出快速增长。
3.逐步推进基层门诊按人头付费。联合卫健部门围绕全过程全周期健康管理，积极探索基层门诊按人头支付和家庭医生签约服务相结合支付方式。进一步理清思路，结合县域医共体“把患者留在基层”的改革要求，引导家庭医生对参保人员开展全过程健康管理，促使家庭医生成为医保基金守门人和健康管理守门人。
（五）聚焦群众期盼，打好“民生改善”立体战
1.提升医疗保障扶贫质效。紧紧围绕医保脱贫攻坚目标，充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助等各项政策制度的作用。进一步完善与民政部门的数据共享机制，实现贫困人口医疗保障全覆盖。同时确保对贫困人口降低大病报销起付线、提高报销比例等倾斜政策的精准实施，减轻贫困群体实际支付的医疗费用负担。
2.提高长护险服务保障能力。在日常监督管理的同时结合本地实际出台长护险服务监督办法，加强业务主管部门的监督管理力度，进一步吸引优质的服务机构参与到长期护理保险服务行列，有效提升长期护理保险服务保障能力，为失能人员提供优质的长护险服务。
3.贯彻执行国家医保药品目录。xxxx年x月x日开始实施国家统一的医保药品目录，癌症、罕见病、心脑血管等xx余个临床治疗领域具有较高临床价值的药品纳入医保支付范围。为确保参保人员切实享受政策红利，在加强医保定点医药机构目录实施培训的同时，督促定点医药机构实施各项便民惠民措施保障参保人员用药，促使百姓医疗保障能力和获得感进一步得到显著提升。
（六）聚焦队伍建设，打好“基础提升”阵地战。
1.积极参与全县中心工作。围绕县委提出的“高质量发展、高水平治理、高品质生活”的工作主题，牢牢把握“大融入、大平台、大招商、大服务”的工作要求和“十大行动”等县委县政府重点工作，找准工作结合点、切入点，积极参与全县中心工作。
2.做好机关党建工作。推进“不忘初心牢记使命”主题教育常态化制度化，全面推进机关党支部规范化建设工作，创建机关服务品牌，以党建带群团，以党建促业务，充分发挥党员的先锋模范作用。用扎实的党建工作推动各项事业发展，为我县医保事业发展提供强有力的组织保障。
3.进一步加强党风廉政建设。全面落实从严治党主体责任，中层以上领导干部认真履行“一岗双责”，层层压实责任。强化党风廉政教育，扎实开展正风肃纪检查，持之以恒纠“四风”。深化清廉机关、清廉医保建设，进一步营造医保干部队伍风清气正、真抓实干的良好氛围。
