县医疗保障局推进医保基金统筹工作总结报告
xxxx年xx县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以完善各项工作制度为重点，以加强管理、严厉打击欺诈骗取医保基金为手段，以实现医保基金“收支平衡、略有结余”为目标，开拓进取，励精图治，医疗保障工作开创了新的局面，圆满完成了全年的目标任务，为促进全县经济社会事业发展发挥了积极作用。现将全年工作总结如下：
一、工作开展情况
（一）基金运行平稳安全
1、城镇职工基本医疗保险参保xxxxx人，较上年同期xxxxx人相比增加xxxx人，增长x.xx%。城镇职工医保基金收入xxxx.xx万元（其中基本医疗保险费收入xxxx.xx万元、财政补贴收入xxxx万元、利息收入x.xx万元、其他收入xxx.xx万元），较上年同期xxxx.xx万元相比增加xxxx.x万元，增长xx%；城镇职工医保补偿xxxxx人次，共支付补偿金xxxx.xx万元，较上年同期xxxx.xx万元相比减少xxx.xx万元，降低x.xx%。其中住院补偿xxxx人次，补偿资金xxxx.xx万元。
2、城乡居民医疗保险参保xxxxxx人，较上年同期xxxxxx人相比增加xxxx人，完成全年任务的xxx.xx%。城乡居民医保基金收入xxxxx.xx万元（其中个人缴费xxxx.xx万元、财政补助xxxxx.x万元、利息收入xxx.xx万元），较上年xxxxx.xx万元增长x.x%；城乡居民医保补偿xxxxxx人次，共支付补偿基金xxxxx.xx万元，较上年同期xxxxx.xx万元相比减少xxxx.x万元，降低x.xx%。其中住院补偿xxxxx人次，补偿资金xxxxx.xx万元。
医保局成立以后，通过强化基金征缴，加强基金监管，城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险收入和支出实现“双增双降”，医疗保险基金运行驶入安全轨道。
（二）切实做好新冠疫情防控
新冠病毒疫情发生后，我局第一时间召开会议，安排部署疫情防控工作，一是按照国家、省、市医保部门要求，采取有效措施，简化优化经办流程，充分发挥基本医保兜底保障作用，配合卫健等部门，积极做好联防联控工作。二是加强有关医保政策宣传解读工作，解除群众看病就医顾虑，坚决维护社会大局稳定，提高人民群众的安全感。三是严格落实新冠肺炎救治保障“三个确保”要求，及时向县中心医院预拨医保基金xxxx万元，全力做好新型冠状病毒感染肺炎救治保障。四是切实做好疫情防控期间医疗保障经办服务工作，通过“网上办”、“电话办”、“邮寄办”等非接触式办理方式，最大程度减少人群流动、聚集造成感染的风险 。
（三）强力推进医保基金市级统筹
为加快推进和全面落实基本医疗保险和生育保险市级统筹，县委、县政府高度重视，召开专题会议进行了研究部署，成立了由县长魏和胜同志任组长，常务副县长何江鸿同志、副县长魏秋云同志任副组长，医保局、财政局、人社局、税务局等相关单位主要负责人为成员的基本医疗保险市级统筹有关问题整改领导小组。针对医保基金审计发现的问题，制定了详细的整改方案，并在第一时间向市人民政府递交整改方案。县政府常务会、县委常委会专题研究解决城镇职工基本医疗保险基金缺口大的问题，决定由县财政分三年拨付xxxx万元资金用于支付拖欠医疗机构的费用，截止年底已拨付xxxx万元。按照市人民政府关于医保基金市级统筹的要求，按时完成医保基金市级统筹前的各项业务工作，并在全市率先完成全部医保基金上解。xxxx年xx月起，我县医疗保险基金市级统筹工作，按照“四统一”（统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统）要求正式平稳有序运行。
（四）稳步推进医保支付方式改革
xx县为我市唯一全国紧密型县域医共体试点县，按照国家、省、市医改要求，围绕县域医共体建设有关问题，卫健、医保、财政等部门多次进行研究讨论，推进与紧密型县域医共体建设相配套的医保支付方式改革。在县域医共体建立医保基金“总额预算、费用包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制，将医共体内医保总额预算给医共体牵头单位包干，负责承担辖区参保居民当年门诊和住院服务的直接提供。超支部分由医共体成员单位自行承担，结余资金经考核后由县域医共体留用，激发医共体自主控费的内生动力，堵塞浪费、控制成本，提高基金使用效率。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对历年医保基金实际支付情况进行了细致的测算，已拟定《县域医共体医保基金总额预算实施细则》。
（五）积极参与国家、省市药品集中带量采购
我县以降低药价为目标，组织实施药品、医用耗材招标采购、配送及结算管理工作，将群众用量大、差价大的药品纳入集中带量招标采购，以量换价，减轻群众用药负担。我县中心医院成为我省参与国家x+x药品集中带量采购成功下单的第一家医疗机构，拉开了x省药品集中带量采购工作的序幕，仅此一单就为患者节约医药费用xx.xx万元。xxxx年全县各公立医疗机构及部分民营医疗机构参与国家、省第一批、第二批、第三批药品集中带量采购，按时超量完成约定采购量，并及时支付全部药款。药品平均降幅达xx.x% ，直接减少药品支出xxxx余万元。
（六）及时调整医疗服务价格
按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在药品、医用耗材零差率销售的基础上，通过腾出调价空间，及时推进医疗服务价格动态调整。xxxx年通过第三方医疗服务价格监审和调查，充分考虑取消药品和耗材加成等价格改革因素，对医疗服务项目的定价成本进行精确合理量化的基础上，调整公立医院与基层医疗卫生机构的医疗服务价格，提高了医疗技术服务收入占比，进一步优化医院收支结构。新的医疗服务价格标准于xxxx年x月x日正式实施。
（七）加大医保基金监管力度
xxxx年我局继续把维护医保基金安全作为首要任务，加大宣传力度，严厉打击查处各类欺诈骗保行为，持之以恒强化医保基金监管。通过日常督查、网络监管、突击检查、多部门协同专项检查等方式，严厉查处了医疗机构不合理不合规不合法的医保基金使用行为，巩固和保持打击欺诈骗保的高压态势。全年通过自查自纠和现场检查、落实xxxx年省飞检交办问题复核等共计扣罚违规费用xxxx.xx万元。
（八）聚力做好医保扶贫
对建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、贫困残疾人、边缘户实行动态参保监测，对新增的人员及时动员参保。统筹三项制度综合保障，确保将贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障范围，梯次减轻贫困人口就医负担。全面落实贫困人口县域内住院“先诊疗后付费”和“一站式”结算，结算专户资金到位率xxx%。确保了贫困人口在县域内住院综合保障后实际报销比例达到xx%以上、县域外xx种大病住院实际报销比例达到xx%以上。在省脱贫攻坚考核验收中无扣分项。
（九）优化医保经办服务
在全市率先建立“xx医保”微信公众号，制作政策宣讲、信息查询、费用缴纳、转诊转院备案、报销结算等内容版块，优化转诊、结算、支付、监控、分析和服务等医疗保障各环节。推行电子医保卡，逐步实现医保业务手机办理，让信息多跑路、群众少跑腿，提升参保群众看病就医购药体验。进一步规范服务经办流程，实行服务窗口集中办公，实现门诊、住院、转院、出院即时结算，推进医疗保障工作快捷高效运行，努力做到经办流程优质化， 结算方式科学化，群众办事便捷化。
（十） 加强党建引领，着力打造清廉医保队伍
一是强化组织建设，落实工作制度。认真落实党组中心组理论集中学习、党员“三会一课”、主题党日活动等制度，广泛开展医疗保障业务知识等多主题的专题学习，全年开展专题学习多 场。二是全面落实全面从严治党主体责任，局班子成员认真履行“一岗双责”，层层压实责任。强化党风廉政教育，扎实开展正风肃纪检查，持之以恒纠“四风”。深化清廉机关、清廉医保建设，进一步营造医保干部队伍风清气正、真抓实干的良好氛围。
二、存在的主要困难和问题
（一）市级统筹与改革试点的协同问题。从xxxx年xx月x日起永州市全面实施医疗保险基金市级统筹（统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统），待遇保障、支付流程等全市统一标准。我县被列为全市唯一的全国县域医共体建设试点县，县域医共体医保支付方式改革与医保基金市级统筹同时启动。医共体医保支付方式改革在支付政策、结算流程等方面与医保基金市级统筹需进一步协调沟通，建立市级统筹与改革试点的协同机制。
（二）医保基金供给与医疗需求的不平衡。由于人口老龄化、医疗技术更新、群众就医高需求等原因造成的医疗保险筹资有限性与使用相对无限性之间的矛盾，给医保基金运行带来了潜在的压力。特别是我县城镇职工因地域等方面原因造成的高住院率、高转诊率、高基金使用率等，致使基金累计缺口过大，给本地财政增加了弥补基金缺口的压力。
（三）医共体支付方式改革给基金监管带来新的挑战。医共体医保支付方式改革的核心是“打包支付，结余留用”。改革后，医疗机构或许会出现推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量等问题，医保部门既要维护基金安全、维护群众医保权益，坚决防止“一包了之”，又要对医共体“放权放管”，调动医共体自主管理的积极性，新的支付方式给基金监管带来新的挑战。
三、工作建议
（一）多渠道解决城镇职工医保基金缺口问题。针对我县城镇职工医保基金缺口过大问题，除本级财政解决一部分外，建议省市财政予以支持解决一部分。
（二）相应建立“打包支付”考核监管体系。医保部门建立医共体及其成员单位使用医保总额的预警机制。制定以县域外住院率、住院医疗费用控制、政策外医疗费用控制、患者实际补偿率、住院率、双向转诊、基金监管、患者满意度等核心指标为主要内容的考核办法，对医共体进行年度考核，并与医保基金拨付挂钩。卫健、医保部门要针对改革可能出现的医疗服务不足、服务质量下降、推诿病人、转嫁医疗费用等损害参保人员利益的行为进行严格管控，采取有效措施确保“打包支付”制度的平稳运行。
四、xxxx年工作计划
（一）着力推进基本医疗保险市级统筹
按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的要求，切实做好基本医疗保险和生育保险市级统筹。严格执行全市统一的基本医疗保险政策，实现参保人员依法参保缴费，使参保群众公平享受相应的基本医疗保险待遇。积极完成市里下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务，并按期将基金收入全额归集至市级医疗保险基金财政专户，加强统筹共济，提高基金整体抗风险能力，确保基金可持续发展。
（二）加强医保基金监督管理
医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。一要继续开展医保政策宣传培训工作；二要加强医保基金监管能力建设；三要完善医保基金监管体系建设；四要完善责任追究制度。
（三）持续推进药品和医用耗材集中带量采购工作
全面落实国家、省药品和医用耗材采购政策，确保完成全年采购任务，保障临床用药需求。监督和检查定点医疗机构对带量采购药品价格的执行情况，有效控制医疗机构医药价格不和合理增长。全面完成全县医疗服务项目和价格的调整工作，减轻患者就医负担。
（四）深化医保支付方式改革
不断完善总额控制下按病种分值付费、生育保险按人头付费等多种复合式医保支付制度。以按病种分值付费为切入点，建立管用高效的医保支付机制，聚集临床需要、合理诊疗、适宜技术，实施医保基金总额预算管理，健全与医疗机构之间协商谈判机制，实现医疗、医保、医院三方共赢。完成医保信息化升级改造，引导医联体规范诊疗行为，提高医保基金使用绩效。
（五）提升医保经办服务水平
深入落实医保领域“放管服”改革，建立适应业务需求的共享机制，积极推行“不见面”服务模式。推进医疗保险经办标准化建设，方便群众办事，推行医疗保障业务 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。加强经办服务队伍建设，健全人才培养计划，提升系统干部能力素质和专业水平，为医疗保障事业发展提供坚实的人才支撑。着力提高服务保障水平，做到敢担当善作为，树立医保部门新形象。
