特区医保局自20xx年x月成立以来，在特区党委政府的正确领导下，在省、市医保部门的关心和指导下，全区广大医保工作者共同努力，从实际出发，以落实医保民生工程为核心，以稳定和发展为重点，较好的完成了“十三五”的各项工作任务，既保障了全区广大参保群众的基本医疗需求，又进一步维护了一方稳定。现将20xx年工作总结如下：
一、20xx年工作完成情况
（一）中心工作全面贯彻落实
1.扎实推进党建工作。我局始终坚持党要管党、从严治党，将党的建设贯穿于医疗保障工作全过程，同部署、同落实、同考核。一是健全组织机构。今年x月底，我局党组书记、局长到位后，及时开展局党支部书记的补选工作，并向特区机关工委报备，不断加强局党支部标准化规范化建设；二是强化学习教育。制定党组中心组学习计划和支部工作计划，截止目前共召开党组理论中心组专题学习2次、党组（扩大）会xx次、“学习强国”年人均学习积分xxxxx分；三是抓好阵地建设。结合局办公区域实际，对“四个意识”“四个自信”“社会主义核心价值观”“习近平总书记‘七一’讲话精神”等制作宣传，切实增强党组织的凝聚力和战斗力；四是加强支部规范化建设。严格落实“三会一课”要求，按时足额收缴党费。通过思想动员，现申请入党同志x名；五是扎实抓好党建帮扶。20xx年，继续派驻x名驻村第一书记和x名驻村干部到局党建扶贫点xx镇xx村，积极帮助xx村抓好党建和产业发展等工作。
2.落实政治思想、意识形态责任。坚持党建统领，围绕党管意识形态的原则，全面落实意识形态工作责任制。组织召开党组会专题研究部署意识形态领域工作，将意识形态工作纳入重要议事日程，认真履行意识形态领域工作职责。按照《xx区进一步落实党委（党组）意识形态工作责任制实施方案》要求，结合实际制订我局工作方案，抓好重要时间节点意识形态领域风险预警研判和应对处置。制定完善《xx区医疗保障局党组落实全面从严治党主体责任清单》，明确局党组全面从严治党主体责任xx项、党组书记第一责任人职责xx项、班子成员“一岗双责”职责xx项。旗帜鲜明批驳历史虚无主义等错误思潮，有效处置抹黑党的领导、抹杀小康成就、唱空发展前景等负面论调，维护全区意识形态安全。
3.加强党风廉政建设。积极制定《xx区医疗保障局20xx年党风廉政建设工作要点》，专题研究部署党风廉政建设x次，扎实开展党风廉政建设“两个责任”分级约谈，签订党风廉政建设责任书、廉洁自律承诺书、违规操办酒席承诺书等；局班子带头落实中央“八项规定”及实施细则有关精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，狠抓干部作风建设，持续开展漠视侵害群众利益专项治理行动，不断优化医保经办服务流程。全年未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题，严格抓实重点领域防控。针对局业务股、财务股、服务窗口等重点领域、重点股室实施经常性重点监督，严把医保凭证审核、资金拨付等流程规范，经常性开展自查排查，严防与服务对象、管理对象发生利益输送腐败行为。
4.其他工作。政务服务、创文、社会治安综合治理、安全生产、政协提案、民族宗教、民族团结等工作做到与业务工作同部署、同落实、同检查，统一在局党组的领导下，明确分工、责任到人，各项重点专项工作得到圆满完成。
（二）扎实开展好医疗保障各项业务工作
1.全面落实医保参保工作任务。根据省、市、特区关于做好20xx年城乡居民基本医疗保险征缴工作的有关通知，在集中征缴期内圆满完成参保工作任务，同时，继续做好零星参保征缴工作。截止目前，我区共有xxxxxx人参保缴费，集中征缴期（20xx年xx月xx日-20xx年x月xx日）参保缴费的共xxxxxx人，零星征缴（集中征缴期之外的缴费）和动态参保共xxxx人。
2.严格落实特殊人群参保资助工作。通过特区公安局、卫生健康局、民政局、乡村振兴局认定提供特殊人群名单，我局汇总后按照“就高不就低，不重复享受资助”的原则，确定困难群众优先享受资助的特殊身份类型及对应资助标准，报税务部门进行标识后，特殊人群参保直接享受参保资助减免。20xx年，根据特殊人群参保资助退费的工作要求，我局除完成集中期退费工作外，针对特殊人群参保缴费再次进行全面清理，并将相关信息下发到各乡镇（街道）进行核实，由各乡镇（街道）核实人员参保信息后上报退款名单，按照就高不就低的原则，每月申报资助资金退费。截止目前，我局共受理了xxxx名特殊人群参保资助退费。
3.巩固脱贫攻坚与乡村振兴工作方面。主要是抓重点人群参保。一是抓脱贫人口参保。按照脱贫人口（原建档立卡贫困人口）全员参保的工作要求，我局与特区乡村振兴局采取每季度交换一次数据的方式，对每季度新增的脱贫人口进行参保比对。对未参保的脱贫人口及时反馈各乡镇（街道），由各乡镇（街道）动员督促新增脱贫人口及时参保，确保脱贫人口应保尽保，应参尽参。20xx年，我区除合理化未参保的人员以外，所有脱贫人口均xxx%参保。二是抓其他特殊人群参保。除全额资助的特困人员及时标识申报参保外，结合工作实际，我局积极主动，下发相关工作提示，请各乡镇（街道）主动动员低保人口、低收入人口、易扶搬迁人员参加城乡居民医疗保险，建立参保台账，对未参保的动员不少于x-x次，并将动员情况如实记录，对合理化未在本市参保的，按照脱贫人口合理化印证资料进行收集，防止以上人群因病致贫、因病返贫。三是加强医保制度综合保障。持续落实基本医疗、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”全覆盖，20xx年x-x月建档立卡贫困人口共计住院x.xx万人次，产生医疗总费用xxxx.xx万元，医保政策内总费用xxxx.xx万元，实际补偿xxxx.xx万元（基本医疗报销补偿xxxx.xx万元、大病保险报销补偿xxx.xx万元、医疗救助补偿xxxx.xx万元）。
4.配合市医保部门落实新医保系统上线试点工作。20xx年x月，国家医保局启动了医保信息化平台建设整合工作，x月xx日，配合市医保部门正式上线国家医疗保障信息平台，六盘水市成为x省第一个上线国家医疗保障信息平台的城市。
5.全面落实医保待遇政策。坚持现行制度基本标准，坚持普惠政策与特惠政策相结合，在不断完善城镇职工、城乡居民两大基本医疗保障的基础上，将保障范围扩大到大病保险，形成集基本医保+大病保险的医保制度。20xx年，城乡居民医保共计xxx.xx万人次就诊，其中：住院x.xx万人次，总费用xxxxx万元，医保报销总费用xxxxx.x万元（基本医保报销xxxxx.x万元，大病保险赔付xxxx.xx万元，医疗救助xxxx.xx万元）；门诊就诊xx.xx万人次，总费用xxxx.xx万元，医保报销xxxx.xx万元。二是职工医保参保xxxxx人，享受医保报销x.x万人次，总费用xxxx.xx万元，报销金额xxxx.xx万元，药店购药xx.xx万人次，个人账户支出xxxx.xx万元。
6.全面落实药品国家采购和20xx年医保药品目录。完成20xx年药品集中采购预拨款xxx.xx万元、耗材集中采购预拨款xxx.xx万元；完成国家第一、二批xx种药品采购任务，有序推进第三、四、五批xxx种药品及20xx年黔渝滇湘桂五省市联盟xxx种和xx等十省市联盟xxx种药品采购；完成对《20xx年药品目录》的药品编码对码工作；完成第一批国家组织药品集中采购和使用工作中医保资金结余留用考核、测算、上报及资金拨付工作。
7.扎实开展医保基金监管。一是完成定点医药机构xxxx-20xx年度xxx家定点医药机构年终考核工作。二是加强基金监管，以全覆盖检查内容为重点，对定点医药机构进行全面检查。对辖区内xxx家定点医药机构的药品耗材进销存、住院病历、诊疗行为及药店医保刷卡等方面进行检查。截止目前，查处违规问题xx家次，追回违规资金及违约金xx.xx万元。三是部门联动检查。配合市局开展飞行检查、县区交叉检查、特区纪委专项监察各x次，联合市场监管局、卫生健康局开展重点抽查x次，发现违规问题xx家次，追回违规资金及违约金xx.xx万元。四是开展医疗保障基金集中宣传月活动。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》全员学习培训x次，参加职工xx余人次，两定机构参加《医疗保障基金使用监督管理条例》试卷答题xxx余人次，发送宣传资料xxxx余份，现场解答咨询群众xxxx余人，为群众测血压xxx余人。五是开展医保基金监管工作约谈。召开集中约谈会x次，参会人员xxx余人，医疗机构重点约谈x次。开展定点医药机构医保基金使用自查自纠工作，自查涉及违规金额xxxxxx.xx元，现已退回医保基金专户。六是积极配合市、区纪委和市医保局开展专项整治工作。成立医保基金使用专项整治工作小组，配合特区纪委开展医保基金专项整治工作。七是依托医保智能监管审核系统，实现xxx°动态监管。目前，运用医保智能审核系统xx条审核规则，对医疗机构结算的上传数据直接剔除不合理费用，再由审核人员进行初审及复审。同时，对异常数据通过比对、延伸监督等方式，让欺诈行为无处隐藏。截止20xx年x月xx日，共剔除县域内定点医疗机构违规问题xxx条。
二、存在的问题
一是参保政策宣传力度有待加强。尽管在集中征缴期已做了大量的宣传动员工作，但是部分参保群众对零星征缴参保后的待遇等待、动态参保的缴费政策仍不够了解。
二是公立医疗机构认识不够、业务不熟。各公立医疗机构对国家实行药品集中采购政策认识不够，负责药品集中采购人员对药品集中采购平台药品采购业务不熟悉，导致药品集中采购的积极性、主动性不够。
三是监管能力有待提升。人民群众日益增长高质量、高标准就医需求和医疗费用持续增长导致医保基金运行压力加大。监管方式单一，措施不够有力，监督深度和广度不够，体系建设不够完善。
三、20xx年工作打算
（一）继续加大医保政策宣传力度。进一步优化宣传方式和措施，采取发放宣传资料、制作宣传专栏、网络媒体宣传、开展政策宣讲等多种形式加大医保政策宣传力度，扩大宣传覆盖面，提高群众对医保政策的知晓率，积极争取群众的支持和拥护，提高群众的获得感、满意度。
（二）稳步推进医保征缴扩面工作。加强与税务部门协作配合，做好医保征缴政策的宣传工作，引导群众积极踊跃参加基本医疗保险，不断扩大参保覆盖范围，确保x月底前城乡居民医保参保率稳定在xx%以上、脱贫人口等特殊困难群众应保尽保，城镇职工医保实现全面参保。
（三）有效巩固提升医保扶贫成果。强化部门信息共享，加大政策落实，加强跟踪管理，确保脱贫人口参保应保尽保、资助参保应资尽资、“三重医疗保障”应报尽报。加大医保防贫监测预警保障工作，定期跟踪梳理群众自付医疗费用情况，严防因病致贫、因病返贫现象发生。
（三）持续加大打击欺诈骗保力度。进一步加强医保监督管理，持续开展打击欺诈骗保专项行动。结合医保日常督查、医保服务协议管理、专项审计等方式，努力打造医保“零死角”监督环境，逐步形成不敢骗、不能骗的长效机制，切实规范定点医药机构服务和参保人员就医行为，保障医保基金安全运行。
（四）不断提升医保经办服务水平。通过加强医保政策培训、提升政务服务能力、优化经办人员配置、简化申报资料和程序，切实提高医保服务能力和水平。同时，通过推行政务服务“好差评”、畅通投诉举报渠道、完善首问责任和一次性告知等制度，切实加强医保系统作风建设和作风整顿，树牢干部职工以人民为中心的发展思想，打造干净、担当、作为的医保队伍。
（五）切实加强药品耗材采购管理。督促指导公立医疗机构开展国家集采药品报量、集采采购任务。以及医疗机构开展国家集采冠脉支架、省级集采冠脉球囊等集采耗材的采购和使用工作。组织开展好国家集采药品资金结余留用考核工作，跟进资金考核拨付。
