一、xxxx年工作总结
（一）医疗保障制度实现纵向统一，取得历史性突破
不断完善医疗保障制度，持续推进新时代医疗保障体系建设。一是建立全民医疗保险制度。颁布《x市全民医疗保险办法实施细则》，全市实现参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管六统一。二是统一大病保险制度。建立全市统一的大病保险制度体系、筹资标准、待遇水平、承办机构、资金管理、基金核算，大病保险基金实现市级统收统支。三是统一筹资标准。经市政府常务会议研究同意，xxxx年全市城乡居民医保人均筹资标准统一提高至xxxx元/人，系全省第一个实现筹资标准统一的地市。四是实现生育保险和基本医疗保险两险合并，颁布《x市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》和《x市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则（试行）》，进一步强化基金共济能力和综合管理效能。五是医保参保率居全省前列。以全民参保登记系统为依托，深化参保精准扩面，扫清扩面盲点，重点做好困难群体参保情况排查和资助，截止xxxx年城乡居民基本医疗保险费集中征缴日，全市医疗保险参保人数xxx.xx万，参保率达到xx.xx%，比去年提高了x.xx个百分点，居全省前列。
（二）医保支付方式改革全面启动，成为全省唯一试点
全省率先召开全市县域医共体医保支付方式改革工作部署会，印发了《x市县域医共体医保支付方式改革实施意见》，全面实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，成为全省唯一试点城市，DRGs点数法付费改革被推荐为全国典型案例。一是实施总额预算管理。所有统筹区完成总额预算谈判，合理分配住院及门诊预算额度，建立“结余适当留用、超支合理分担”的责任共担机制。xx市率先实施医保总额预算管理，医保基金支出增幅下降xx%，x-xx月份共节约医保基金x.xx亿元。二是推行住院医疗服务按DRGs点数法付费。全省率先出台《x市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》，建立x版DRGs分组系统，形成xxx个疾病分组，实现住院病种全覆盖。完成所有医疗机构住院DRGs病案规范、数据上传、接口改造、分组测试等工作，今年x月份正式运行。x家市级医院DRGs点数法付费改革试点成效明显，住院费用增长回落至x.xx%，医保基金支出增幅回落至x.xx%，次均住院费用下降x.xx%。三是启动门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革。印发实施《x市县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革指导意见》，在玉环先行试点基础上，全市统一推进职工医保、城乡居民医保参保人员本地普通门诊、异地普通门诊、药店购药就医按人头付费。四是开展按床日付费改革。出台《x市医疗保险住院按床日付费实施办法（试行）》，对收治生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复、安宁疗护和晚期姑息治疗等患慢性病的参保人员，开展住院医疗服务按床日付费试点，效果明显。
（三）打击欺诈骗保全力维护基金安全，形成高压态势
医保基金是群众的治病钱、救命钱，确保基金安全是医保工作的首要职责。一是开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。召开专项行动新闻发布会，坐客“xxxxx阳光热线”，向广大市民发出“守护基金安全，人人有责”倡议。开展医保基金监管宣传进万家活动，在全市所有定点医药机构张贴宣传海报，发放宣传折页x万余册，并以各种形式公布全市举报投诉电话，每季度曝光通报反面典型案例。二是开展打击欺诈骗保专项行动。实施医疗保障基金监管三年行动计划，重新制定定点医药机构服务协议，硬化协议管理，完善医保医师积分管理制度，建立失信惩戒制度等，让制度长出牙齿，完成xxxx家定点医药机构协议签订工作。联合公安等x部门，建立医保基金监管工作联席会议制度，进一步强化部门协调配合。开展定点零售药店交叉检查专项行动，实现定点零售药店检查全覆盖，全市共查处违规定点医药机构xxx家，其中解除定点协议xx家，暂停xxx家，约谈、告诫xxx家，涉及违法违规金额xxxx.x万元，移交司法x例。查处违法违规参保人xxx人次，约谈xx人次，涉及违法违规金额xx.x万元，移交司法xx例。xx区、xx市、xx县全年打击欺诈骗保力度较大。三是创新基金监管手段。建立阳光智能审核系统、进销存系统、视频监控系统、人脸识别系统等协调配合的大数据反欺诈风险控制体系，实时监管基金。路桥区应用“人脸识别”系统全面织密医保基金保护网工作得到成岳冲副省长的批示肯定。四是开展全市定点公立医疗机构自查自纠。全市xxx家定点公立医疗机构对标xx大类xx个问题开展自查自纠，经自查，共涉及xxx.x万人次违规，涉及金额xxxx.xx万元。
（四）药品集中采购改革全省率先全市首次开展，降幅显著
顺利完成首批药品联合采购，最大程度挤压虚高药价，得到成岳冲副省长批示肯定。一是全省率先全市首次开展药品集中采购。按照“政府组织、联盟采购、集中议价、平台操作、让利于民”的总体思路，组织所有公立医疗机构成立采购联盟，对xxxx年度全市公立医疗机构采购总量的xx%份额进行联合采购，由采购联盟与药品生产企业通过多轮集中谈判，顺利完成首批联合采购，平均降幅xx.x%，其中降幅最高品种达到xx.x%，预计本采购周期可为全市患者减少支出金额达x.xx亿元。二是指导服务x医药企业参与国家“x+x”集中采购。指导服务华海药业、海正药业、乐普药业参加国家“x+x”扩面竞标，x家企业x个品种xx个品规全部中标，中标品种占全部品种的xx%，居全国地级市首位。三是全面落地国家“x+x”扩围集中采购。及时完成中选药品约定采购量购销协议的签订，落实医保基金xx%预付要求，督促公立医疗机构落实采购量，预计全市全年采购金额可减少x.x亿元。四是协同推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，对公立医疗机构开展医疗服务价格改革成效评估，启动新一轮医疗服务价格调整工作。
（五）医保领域“最多跑一次”改革领跑全省，获评优秀
深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，是回应民生福祉的贴心之举，我们率先在全省制定了《深入推进全市医疗保障领域“最多跑一次”改革工作方案》，高质量开展“全面领跑树标杆”等八大专项行动，率先在全国实现医保经办零星报销和医保关系转移接续零跑腿，在全市公共服务领域“最多跑一次”改革专项评议中，获评优秀，在全省系统会议上作经验介绍。一是大力推行“简化办”。全面梳理经办事项，统一经办规程，全面取消证明材料，实现“最多跑一次”事项在原有基础上，服务事项增加了xx%，材料精简了xx%，即办事项比例达到xx%，时间缩短了xx%。二是大力推行“网上办、掌上办、聚合办”。全面开通省内门诊、住院免备案直接刷卡结算，积极推进全国住院实现直接刷卡结算和长三角门诊直接刷卡结算，异地刷卡结算率达到xx.xx%以上。大力推进“x+N”一件事，全省率先实现跨统筹区基本医保、大病保险、医疗救助、免缴对象补充医保、退役军人优抚补助五位一体的“一站式结算”，椒江推出的“灵活就业人员一件事”、三门的“退休一件事”得到参保人好评。三是大力推行“便民办”。将医保服务事项全面下放到全市xxx个“医银联通”网点及xxx个乡镇便民服务中心，全力打造医保经办xx分钟服务圈，全年共有xx余万件下沉到银行、乡镇办理。大力推行受办分离，全部实现“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”医保服务经办模式，经办平均等候时间缩短xx%以上。温岭市实施“医邮联通”、意外伤害备案无感智办、特殊门诊备案集成办、生育待遇报销诊间办等医保便民服务，得到了群众的肯定。
（六）尽力而为稳步提升医保待遇，惠民政策更加精准有效
医疗保障是民生安全网、社会稳定器，我们全面践行十九大报告提出的“兜底线、织密网、建机制”要求，为贫困人群建立补充医疗保险得到彭佳学副省长批示肯定。一是全面落实省政府民生实事项目。出台《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的实施方案》，共有xx种疾病纳入我市慢性病病种门诊管理范围，一次性处方医保用药量延长到xx周，报销比例一级医疗机构提高到xx%、二级医疗机构提高到xx%，允许城乡居民在定点药店刷卡购药，第一时间调整定点药店报销比例到xx%。二是全面落实市政府为民办实事项目。在全省率先出台《x市城乡居民医保免缴对象补充医疗保险暂行办法》，为全市xx.xx万特困、低保、低边人员建立补充医保，所需资金列入地方政府财政预算。实施以来，全市共为x.x万名特困、低保、低边等贫困人口提供补充医疗保险报销，减轻医疗负担xxx.xx万元。三是全面落实医疗救助政策。指导各统筹区出台医疗救助管理办法，全面推行医疗费用报销“一站式”结算服务，实现符合条件困难群众资助参保率达到xxx%、医疗救助政策落实率达到xxx%、医疗救助“一站式”结算实现率达到xxx%。xxxx年，全市共资助贫困人口参保xx.x万人，资助参保金额x.xx亿元，医疗救助xx.x万人次，救助金额x.xx亿元。四是全面落实各项惠民政策。落实阶段性降低社会保险缴费有关政策要求，x-x月份，全市制造业、交通运输业、建筑业三大行业实施阶段性降低医疗保险费，两个月共为企业减免金额x.x亿元，涉及户数x.x万户，有力助推x民营经济高质量发展。全面落地xx种国家医保谈判抗癌药，各县（市、区）至少有x家主要公立医疗机构都配齐了xx种抗癌药，全年全市共有xxxx人享受待遇，为群众减轻负担xxxx.xx万元。出台《医保个人账户历年结余可购买商业健康保险细则》，允许由个人账户历年结余资金购买的商业健康保险产品有xxx款。五是扎实开展“医保宣讲进文化礼堂”专项行动。市县联动，组建懂政策、业务强、有经验的宣讲队伍，通过微讲座、微宣讲、微故事等形式，切实把医保领域各项惠民政策和惠民措施送给群众，全年共开展xxx场宣讲活动，服务超x万多人次。
二、xxxx年工作计划
一是突出政治引领。把党的政治建设放在首位，加强党对医疗保障工作的全面领导，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深化“不忘初心、牢记使命”主题教育，学思践悟习近平新时代中国特色社会主义思想，对党中央、省委省政府和市委市政府的重大决策部署，第一时间学习领会、第一时间坚决落实。要增强制度自信，提高制度执行力，在推进国家治理体系现代化这一时代大考中，做到信念过硬、政治过硬、责任过硬、能力过硬、作风过硬。
二是突出改革统领。将改革创新贯穿于医疗保障各个领域各个环节，用改革的精神、思维和方法推动工作创新，这是我们做好工作的基本要求。疫情之下，为企业减负的力度会进一步加大，医疗支出持续刚性增加，医保基金收支平衡更加困难，这就必须立足存量调结构，通过改革来健全医保制度、调整支付结构、堵塞医保基金跑冒滴漏等来盘活基金存量，守好用好人民群众“救命钱”。
三是突出底线思维。医保是国家治理的基础和重要支柱。系统上下要牢固树立“不发生系统性区域性风险”的底线思维，时刻保持“一切皆有可能发生”的警惕之心，加强基金安全、行政权力、经办服务、医保支付、信息化建设、药械采购等重大风险点排查，依法行政，规范权力运行，强化常态化监督管理，及时化解和妥善处置重大风险，完善突发公共卫生事件应急处置机制，扛起防范化解重大风险政治责任。
四是突出整体推进。医保工作任务重、数量多，干工作要有体系化思维，定位全省一流，增强走在前列意识，善于抓住主要矛盾，集中优势兵力，久久为功，以重点工作的成功突破，形成“滚雪球”效应，推动满盘皆活。对事关长远发展的重大改革，提前部署、超前研究，先人一步、主动发声。对每项重点工作都要有指标体系、工作体系、政策体系和评价体系，都要有时间表、任务单和路线图，做到挂图作战、节点管控、按时督办、压茬推进。
五是突出系统联动。加强系统上下联动，推动干部队伍建设，这是我们做好工作的关键。一年来全市医疗保障工作之所以能取得较好成绩，除了市委市政府的高度重视和正确领导外，也是我们系统上下通力协作、密切配合、辛勤工作的结果。今后要通过各种形式，积极创造条件，进一步加强系统之间的沟通和交流，深化系统在政策研究、改革协同等方面的联动，加大干部培训和锻炼力度，着力形成系统合力，共同把医疗保障各项工作做得更好。
