1医德他律与自律的涵义
医德他律是医德行为的先决条件和必要机制。它解决的是医务人员行为选择中的外在规约和导向,即“要我做什么”,或者说是“按照他人要求做什么”的问题。德国哲学家康德把他律作为伦理学用语,是指意志受外界事物或者情感冲动等追求道德以外的目的的决定,是一切非真正道德行为的源泉。笔者认为,医德他律是医务人员在行为选择中,其医德观念和动机等环节受制于社会所倡导、推行的医德规范及其赏罚机制的决定或影响。医德他律的实质是医务人员接受社会为自己确立的医德法规,并遵循这些医德法规行事。在实践中,医德他律主要表现为医德教育、医德评价和医德监督等外在方式。
医德自律,是医德主体以认识和把握医德客观规律、获得医德意志自由为前提,在医德行为中自觉进行自我选择、自我规约、自我纠偏、自我坚持,从而不断完善自己的医学伦理素质的过程。一个特定的自律过程可分为两个方面:一是医德自我认同过程,主体以他律为基础,将社会所倡导的医德观念、理论、规范等内化为自己的认识、情感、意志和信念,进而以医德动机和目的等浓缩的形式,把“他人的外在的法”变为“自己的内在的法”;二是医德自我体现过程,主体将医德意志自由和主观精神外化为医德实践关系和客观行为,实现和展示医德的社会价值。医德自律这两个方面中前者表明主体获得了医德意志自由,是自律的前提和基础,后者表明主体获得了医德行为自由,是自律的关键和确证。因此,从现实医德及其发展趋势上看,医德自律不仅应被理解为医德主体为自己进行立法,还应包括自觉执法和自我塑造。
2医德他律与自律的关系
2 1 1医德他律和自律是整体医德行为的两个阶段
整体医德行为是一个极其复杂的实践过程。这个过程包含着两个相互联系而又有区别的阶段,即初级阶段和高级阶段。区分这两个阶段的基本标志是主体与医德规范之间关系的性质。
在医德行为初级阶段,医德规范是主体的外在约束,是实现医德他律的必要依托。作为行为准则,医德规范以同时并存、交互作用的约束功能和导向功能,告诫医务人员应该做什么,不应该做什么。医务人员按照这些要求和规矩调整着自己的一举一动。此时,医德行为尚不是医德主体内在的需求和自由意志的产物,而是主体服从社会、集体、他人对自己的医德要求的结果,这表明主体处于因敬畏医德规范和社会评价而不得不有所遵循和追随。这一阶段的行为虽不乏自律因素,例如医务人员的向善心理、进取精神等,但其主要特点仍是被动、从众,所以,我们称之为医德行为他律主导型。
当医德行为进入高级阶段时,医德规范已经被主体内化了,形成了内在需求和绝对命令。此时的医务人员,要做什么与不做什么,主要的不是听命于外在要求和社会舆论,而是取决于自己的医德信念和自主意志,表明主体已进入对医德规范高度信仰,对大医人格自觉追求的境界中。这一阶段的医德行为虽不能完全脱离他律因素的影响,例如医务人员某些失衡的心理,某些对立医德观念的碰撞等,但其主要特点是主动、自觉,所以,我们称之为医德行为自律主导型。上述这两个阶段,前者是后者的基础,后者是前者的发展,二者相互依存、相互作用,共同组成完整的医德行为。
2 1 2医德他律和自律的相互整合贯穿于医德行为的整个过程
医德行为不断积累形成医德品质的过程,实际上是主体不断从他律走向自律,构建向上攀升的阶梯的过程,在这个过程中,无论是他律主导型阶段,还是自律主导型阶段,始终都是他律因素与自律因素相互整合的过程。这里所说的整合,是指医德主体自主的整合,是医德行为在他律因素与自律因素相互联结、相互作用中,经连续沉积而沉淀为医德品质的过程。医德他律与自律的整合分两个层面同时进行:一个层面是实践整合,其发展过程及规律是从效法他人到自主行动;另一层面是认识整合,其发展过程及规律是从被动内化到主动外化。两个层面交错发生,相互作用,贯穿于医德行为始终。
医德行为具体分析表明:就医务人员个体而言,在医德他律主导型阶段,行为整合的基础是实践整合,成果主要是认识整合;在医德自律主导型阶段,行为整合的基础是认识整合,成果主要是实践整合。这两个阶段中,前者主要解决医德观念从被动内化到主动内化的转变问题,后者主要解决从内化观念到外在实践的转化问题。
医德行为的具体分析还表明:医德行为整合的实现过程会出现十分复杂的情况。一般来说,经常出现的情景有如下四种:一是他律与自律均为积极因素间的整合,这形成医德行为顺利进展的局面;二是他律与自律均有消极因素间的整合,这形成医德行为反社会的后果;三是他律的消极因素与自律的积极因素间的整合,如果后者居主导地位并可以改变前者,那么,医德行为便会在克服障碍中完成;四是他律的积极因素与自律的消极因素间的整合,如果后者不能彻底加以转变,那么医德行为至少难以成为真实的、完全的现实。
在两律整合中,我们强调自律,目的就在于充分挖掘自身的积极因素,充分利用他律中的积极因素,使它们的功能都最大限度地释放出来,克服种种消极因素,从而在行为沉淀中提高医学伦理素质。
2 1 3医德行为过程是医德他律不断转化为自律的过程
医德自律作为一种能力、—种境界,并非医务人员天生固有的,而是在医德实践中习得的,也就是说,是在医德行为中从他律向自律不断转化而获得的。整合的真正价值就在于这种转化。
医德他律向自律转化的根据,就在主体的行为中。在他律行为中,或者说在行为他律主导型中,并非只有纯粹的他律、清一色的外在命令,除了占居主导地位的这些因素之外,还有极易被忽视的自律因素,其核心是主体向善进取的主观愿望。这样的事实是明显的和普遍的:刚刚成为医务人员的人,或者还在就读的医学生,虽然他还不太懂自律是怎么一回事,但他总有一个做合格医务人员的追求。这其实就是萌芽状态的医德自律因素。试想,如果没有这些因素在起作用,那么,纯粹外在的医德规范与医德主体不可能联结在—起,连“服从”“被动”的行为选择也不会出现,自律就更无从谈起了。
从医德他律向医德自律转化,实际上遵循了事物从量变到质变的发展规律。医务人员从行为中最早的自律因素开始进行的沉积,实质是自律因素经过顺利整合他律因素而实现自身量的积累。当这种积累达到一定程度,主体便进入自律阶段,此时,一个具体的转化过程便告结束。但对整个自律王国来说,这只是一个小小的环节。一个医务人员要彻底进入自律王国,就要不断地创造条件,不断从他律向自身转化。这就告诉我们,主体走向自律,不仅不能脱离他律,而且是紧紧依靠他律并积极将其转化;这种转化不可能毕其功于一役,而要经历一个漫长的复杂过程。
