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定点申请书

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定西市城镇医疗保险 定点零售药店(诊所)申请书

申请定点药店(诊所)名称(盖章):

送交申请书时间:

医保经办机构接收申请书时间:

申请医保定点的药店(诊所)全称: 药店(诊所)营业执照地址: 营业执照号: 组织机构代码证号: 药品经营许可证号: 经营质量管理规范认证证书号: 开户银行/帐号/户名: 营业执照性质:连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他 法人代表(负责人)姓名: 联系电话: 实际在岗员工合计:药师 人,中药师 人,执业药师 人,执业中药师 人,其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人。 营业时间: 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人,执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人。 药品经营违规违法情况及时间: 销售情况:医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个;自费药品种 个;其他商品(食品等): 个品种 是否承诺严格执行定西市社会医疗保险有关政策规定: 有无规范的医保内部管理制度(见附件): 药店位于哪个社区工作站辖区: 药品经营证有效期: 药店(诊所)员工登记表

姓名 学历/职称 工作岗位类别 联系电话 员工签名 是否已参加医保 上年度业务收支情况和服务量情况登记表

收支、服务项目名称 经营商品总收入(元) 经营商品总数量(个品种) 经营药品数量(个品种) 经营医疗器械数量(个品种) 处方药品收入(元) 非处方药品收入(元) 医疗器械收入(元) 药品处方张数(张) 消费者购买非处方药品次数(次) 消费者购买药品次数合计(次) 每张处方药品平均费用(元/张) 申请医保定点的药店情况 购买非处方药品次均费用(元/次) 消费者购买药品次均费用(元/次) 消费者购买医疗器械次数(次) 消费者购买医疗器械次均费用(元/次) 采购药品的支出(元) 采购医疗器械的支出(元) 人员工资及劳保福利成本(元) 其他成本(元) 申请 城镇 医疗 保险 定点 表述 申请单位盖章: 法人代表签字: 年 月 日

定点申请书

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