处方点评工作方案 本文简介：
江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案?为巩固国家基本药物制度实施成果，促进基本药物合理应用，规范基层医疗机构医师处方行为，提高临床药物治疗水平，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《医院处方点评管理规范（试行）》以及《抗菌药物临床应用
处方点评工作方案 本文内容：
江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案?
为巩固国家基本药物制度实施成果，促进基本药物合理应用，规范基层医疗机构医师处方行为，提高临床药物治疗水平，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《医院处方点评管理规范（试行）》以及《抗菌药物临床应用管理办法》等有关法律、法规、规章,
结合我省实际，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革文件精神，按照“保基本、强基层、建机制”的原则，巩固实施国家基本药物制度和基层综合改革成果，完善充实政策、创新体制机制，加强基层医疗卫生机构基本药物合理应用管理，提升基层医疗卫生机构服务能力，推动以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系建设，保障人民群众用药安全。
二、目标任务
深入开展《国家基本药物处方集》和《临床应用指南》培训与教育，在全省基层医疗卫生机构建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，加强处方质量和基本药物临床应用管理，依据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，规范医生处方行为，落实处方审核、调剂、核对与用药交代等相关规定，提高基层医药卫生人员合理用药水平，保障医疗质量和医疗安全。
三、工作内容
（一）建立处方点评组织
各级卫生行政部门要要成立基层医疗卫生机构处方点评工作专家组（以下简称专家组），负责全省基层医疗卫生机构处方点评工作的组织实施。省、市级专家组为基层医疗卫生机构处方点评工作提供专业咨询和技术指导，对各县（市、区）基层医疗卫生机构处方点评工作进行督查、评价；县级专家组负责基层医疗卫生机构处方点评工作的具体实施，定期对辖区内基层医疗卫生机构开展处方抽查点评，分析处方点评结果，提出质量改进建议；对行政区域xx镇卫生院、社区卫生服务中心（站）合理用药情况进行排名公示，并及时报上级卫生行政部门备案。
专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，专家组成员中的药学人员应具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识，原则上具有药师以上药学专业技术职务任职资格。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）应根据机构的性质、功能、任务、科室设置等实际情况，设立处方点评工作小组或者指定专（兼）职人员，在机构药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会（组）领导和专家组指导下，组织开展处方点评工作。受县（市、区）卫生行政部门委托，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）负责对辖区内村卫生室、诊所或社区卫生服务站开展处方点评，进行合理用药情况排名公示，并向县级卫生行政部门报告。基层医疗机构处方点评工作小组成员或指定的专（兼）职人员至少应具有（中）药士及以上专业技术职务任职资格。
（二）规范处方点评方法
专家组根据本地基层医疗卫生机构实际情况，确定处方点评的具体抽样方法和抽样率。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每家基层医疗卫生机构每季度点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每家基层医疗卫生机构每季度点评出院病历绝对数不应少于30份。专家组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《基层医疗卫生机构处方点评工作表》（附表
1）对门急诊处方及病房（区）用药医嘱，实施综合点评。
对特定药物（如注射剂、抗菌药物、激素等临床使用及超说明书用药等）的使用情况，专家组按照附表2、3、4进行点评分析，结果上报卫生行政部门，并提出完善基层医疗卫生机构特定药品规范管理的意见、建议。同时，对抗菌药物临床应用开展监测工作，分析基层医疗卫生机构抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性，对不合理使用抗菌药物应当及时采取有效干预措施。
处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，对基层医疗卫生机构在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向上级卫生行政部门报告；发现可能造成患者损害的，应及时采取措施，防止损害发生。有条件的基层医疗卫生机构应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。
（三）统一处方点评标准
基层医疗机构处方点评主要包括处方书写的规范性及国家基本药物临床使用的合理性（如用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
1、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（6）未使用药品规范名称开具处方的；
（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（11）单张门急诊处方超过五种药品的；
（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（14）
医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的，如不符合《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》规定的；
（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
2、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（1）适应证不适宜的（与临床诊断不相符）；
（2）选用的抗菌药物不属于基本药物（包括省增补品种）的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的（与说明书不相符）；
（4）无正当理由不首选国家基本药物的；
（5）用法、用量不适宜的（与说明书不相符）；
（6）联合用药不适宜的（未有联合用药指征）；
（7）重复给药的（药物的化学结构、药理作用相同或复方制剂与单方制剂含相同药物）；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物在代谢过程中的相互作用可能导致患者出现严重不良后果的情况）；
（9）其它用药不适宜情况的。
3、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
（1）无适应证用药；
（2）无正当理由开具非国家基本药物或高价药的；
（3）无正当理由超说明书用药的；
（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；
（5）违反《抗菌药物临床应用管理办法》中的抗菌药物分级管理规定，超越权限开具抗菌药物的；
（6）未经县级卫生行政部门核准，
村卫生室、诊所、社区卫生服务站在静脉输注治疗中使用抗菌药物的。
四、工作要求
（一）提高认识，加强对处方点评工作的组织领导
处方点评是持续改进医疗质量和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。在基层医疗卫生机构全面开展处方点评工作，是巩固基本药物制度，检验合理用药培训效果，保障用药安全、更好的维护群众健康利益的重要举措。各级卫生行政部门要充分认识这项工作的重要意义，加强对处方点评工作的组织领导，按照卫生部及省卫生厅的统一部署，成立处方点评工作领导小组，精心组织，周密安排，在全省基层医疗卫生机构扎实有序的推进处方点评工作，确保目标任务的实现。
（二）落实责任，强化对处方点评工作的监督管理
各级卫生行政部门要明确目标任务，落实责任主体，建立健全基层医疗卫生机构处方点评监督管理机制，对不按规定开展处方点评工作的县（市、区）及基层医疗机构应当责令改正；对开具不合理处方，特别是超常处方的医师（生），和未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交代或未对不合理处方进行有效干预的药师，应采取教育培训、批评等措施；对因不合理用药造成患者损害的医师（生）和药学人员及医疗机构应按照相关法律、法规、规章给予处罚。
（三）建章立制，落实处方点评持续质量改进措施
各级卫生行政部门要指导和督促基层医疗卫生机构，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，将处方点评结果作为重要指标纳入医疗机构评审评价和医师定期考核指标体系。基层医疗卫生机构要建立健全相关的奖惩制度，将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标,与绩效工资分配挂钩。基层医疗机构应当定期公布处方点评结果，通报不合理处方；对专家组提交的点评结果和质量改进建议，进行认真梳理整改；要建立完善临床合理用药的预警和干预机制，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施，保证患者用药安全。
（四）强化培训，建立处方点评对优化培训的促进机制
各级卫生行政部门和全省国家基本药物合理应用培训基地，要按照卫生部和省厅做好基本药物合理使用培训工作的要求，有效整合利用各种培训资源，大力开展基层医务人员和药学人员合理用药知识培训与教育，把处方点评合格率作为检验合理用药培训效果的重要指标，根据处方点评的结果不断充实完善培训内容，改进培训方法，增强培训的针对性、实用性和规范性，建立处方点评与用药培训相互促进的长效机制，切实提高基层卫生人员合理用药水平，提升基层医疗机构服务能力。
附件：1、基层医疗卫生机构处方点评工作表
2、基层医疗卫生机构抗菌药物调查分析表
3、基层医疗卫生机构激素类药物调查分析表
4、基层医疗卫生机构注射用药调查分析表
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二0一二年六月五日
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附表1：
基层医疗卫生机构处方点评工作表
基层医疗机构名称： ?
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点评人：
填表日期：
序号
处方日期（年月日）
年龄
诊断
药品品种
抗菌药
激素
注射剂
国家基本药物品种数
药品通用名数
处方
处方
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审核
调配
核对
发药
是否
存在
问题
(岁)
（0/1）
（0/1）
（0/1）
金额
医师
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药师
药师
合理
（代码）
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（0/1）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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………………总计
A=
C=
E=
G=
I=
K=
M=
O=
平均
B=
N=
P=
％
D=
F=
H=
J=
L=
注：1.有＝1?
无＝0；结果保留小数点后一位。
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?A：用药品种总数；
B：平均每张处方用药品种数
=
A/处方总数；
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?C：使用抗菌药的处方数；
D：抗菌药使用百分率=
C/处方总数；
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?E：使用激素类药物的处方数；
F：激素类药物使用百分率=
E/处方总数；
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?G：使用注射剂的处方数；
H：注射剂使用百分率=
G/处方总数；
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?I：处方中基本药物品种总数；
J：国家基本药物占处方用药的百分率=
I/A；
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?K：处方中使用药品通用名总数；
L：药品通用名占处方用药的百分率=K/A；
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M：处方总金额；
N：平均每张处方金额＝M/处方总数；
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?O：合理处方总数；
P：合理处方百分率：O/处方总数。
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?2.存在问题代码
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?（1）不规范处方
：
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?1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
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?1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
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?1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂
未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
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?1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
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?1-6.未使用药品规范名称开具处方的；
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?1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
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?1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
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?1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
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?1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
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?1-11.
单张门急诊处方超过五种药品的；
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?1-13.
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
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?1-14.
医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
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?1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
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?（2）用药不适宜处方：
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?2-1.适应证不适宜的；
2-2.遴选的药品不适宜的；
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?2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；
2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；
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?2-5.用法、用量不适宜的；
2-6.联合用药不适宜的；
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?2-7.重复给药的；
2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
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?2-9.其它用药不适宜情况的。
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?（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：
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?3-1.无适应证用药；
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?3-2.无正当理由开具高价药的；
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?3-3.无正当理由超说明书用药的；
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?3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
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附表2：
基层医疗机构抗菌药物调查分析表
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市
县（区）
医院
时间
调查人
处方日期
处方日期
处方日期
处方日期
处方总数
抽取处方数
一种抗菌药处方数
两种抗菌药处方数
三种抗菌药处方数
抗菌药处方中
不合理处方数
1、使用抗菌药的处方在总处方数中的比例?
；
2、使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例
；
3、使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例
；
4、使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例
；
5、使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例
。
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注：附表2为调查基层医疗机构处方使用抗菌药物情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。
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附表3：
基层医疗机构激素类药物应用调查分析表
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市
县（区）
医院?
时间
调查人
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处方日期
处方日期
处方日期
处方日期
处方总数
－
－
－
－
抽取处方数
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激素类药物
处方数
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激素类药物不合理处方数
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1、使用激素类药物的处方在总处方数中的比例?
；
2、使用了激素类药物的处方中不合理处方所占比例
；
3、总处方中不合理使用激素类药物的处方所占比例
；
?
注：附表3为调查基层医疗机构处方使用激素类药物的情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。
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附表4：
基层医疗机构注射用药调查分析表
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市
县（区）
医院?
时间
调查人
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处方日期
处方日期
处方日期
处方日期
处方总数
－
－
－
－
抽取处方数
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肌注用药处方数
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输液给药处方数
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1、总处方数中，使用股注给药进行治疗的处方比例
；
2、总处方数中，使用输液给药进行治疗的处方比例
；
3、总处方数中，注射用药进行治疗的处方比例
；
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注：附表4为调查基层医疗机构处方使用注射给药处方的情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。
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