市医疗保障局2024年工作总结及2024年工作计划范本
xxxx年是“十四五”开局之年，也是建党100周年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，在各级医疗保障部门的关心、指导下，紧抓医疗保障事业改革发展机遇，以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，以深化医疗保障制度改革创新为动力，狠抓政策宣传、监督管理、优化服务等关键环节，着力打造“智慧医保、精准医保、高效医保、幸福医保、清廉医保”，全力开创医保工作新局面。xxxx年工作总结和xxxx年工作打算如下：
一、工作完成情况
（一）党的建设全面加强。
1、加强政治建设。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，开展党史学习教育，认真学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神和习近平总书记对x及x工作系列重要指示精神等，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，把思想和行动统一到以习近平同志为核心的党中央周围。二是全面贯彻落实中央、省、x市和xx市重大会议精神、重大决策部署和工作要求，制定有针对性的具体贯彻措施，推动各级重大决策部署在医疗保障系统落地落实。
2、加强组织建设。一是加强机关队伍建设。选优配强局机关支部班子，增强党组织的凝聚力、战斗力。二是严格落实“三会一课”制度。健全组织生活会、谈心谈话会、民主生活会等制度，全面推行主题党日活动，进一步建强基本组织、基本队伍、基本活动和基本制度。三是深入推进组织建设。健全学习型、服务型、创新型党组织，完善党员发展、教育和管理机制。四是扎实开展教育培训。进一步整合资源，开展多形式、分层次、全覆盖的教育培训，不断提高增强党员干部适应新时代、实现新目标、落实新部署的能力。
3、加强廉政建设。一是全面落实主体责任。始终把党风廉政建设工作列入重要议事日程，压紧压实全面从严治党主体责任，认真履行好“第一责任人”责任和“一岗双责”责任。二是从严执行各项规定。扎实抓好中央八项规定、省委十项规定和x市委、xx市委实施细则的落实。三是严守政治纪律和政治规矩。坚持把纪律挺在前面，重点强化政治纪律和组织纪律，严肃廉洁纪律、群众纪律、工作纪律和生活纪律。四是加强重点环节管控，对照医疗保障领域廉政风险点，深入开展党性党风党纪教育、廉洁从政教育和内部风险防控，使铁的纪律转化为党员干部的日常习惯和自觉遵循。五是全力抓好意识形态领域工作。抓好宣传舆论阵地建设与管理，推动构建“亲”“清”新型政商关系，为持续巩固风清气正干事创业良好政治生态提供坚强纪律保障。
（二）扎实推进全民参保。
xxxx年，我市基本医疗保险参保xx.xx万人（其中城乡居民基本医疗保险参保xx.xx万人，城镇职工基本医疗保险参保xx.xx万人），基本医疗保险参保率达xx.xx%，高档次参保率达xx.xx%，基本实现全民参保，超额完成x市民生目标。x-xx月，全市住院联网结算xx.xx万人次，住院率为xx.xx%。其中城乡居民x.xx万人次，住院率为xx.xx%，住院总费用x.xx亿元，统筹基金报销总额为x.xx亿元，实际报销比xx.xx%，次均统筹支付xxxx.xx元；城镇职工x.xx万人次，住院率为xx.xx%，住院总费用x.xx亿元，统筹基金报销总额为x.xx亿元，实际报销比xx.xx%，次均统筹支付xxxx.xx元。
（三）全面完成目标任务。
1、疫情防控夯实有力。一是全力做好疫苗接种资金保障工作，截至xx月xx日，拨付疫苗接种xxx.xx万人次，拨付资金xxxx.xx万元。二是扎实做好常态化疫情防控。坚持在医保服务大厅做好测温、亮码、戴口罩疫情防控值守工作，引导群众采取“非接触”的方式办理医保业务或延期办理，降低人员流动带来的交叉感染风险。三是协助做好疫情防控物资监管。全力配合相关部门对定点零售药店、诊所防疫物资价格的监督检查，累计检查xxx余家次，严查疫情期间哄抬防疫物资价格行为。
2、待遇拨付高效快捷。严格按照医疗保险政策规定和医疗保险待遇支付、审核、报销工作流程，确保医疗保险待遇规范、按时、足额支付。截至xx月xx日，完成x.xx亿元基本医疗费用拨付。其中，定点医疗机构住院医疗费用拨付xx.xx万人次、拨付资金x.xx亿元，门诊特殊疾病医疗费用拨付x.xx万人次、拨付资金xxxx.xx万元，药店（诊所和社区卫生服务中心）个人帐户拨付x.xx亿元，其他拨付x.xx亿元。
3、异地就医稳步推进。全面落实异地就医相关政策，一是加快推广网上服务、移动互联网服务等多种备案方式，为广大群众提供便捷的备案服务。全年，共为约xxx余名参保人员办理了异地就医备案。二是进一步扩大异地就医范围，将更多的定点医疗机构纳入异地就医平台，全面开通省内门诊特殊疾病和特殊治疗异地直接结算。截至xx月，xxx家定点医药机构开通异地就医（刷卡）即时结算，其中医疗机构xx家、药店xxx家。
4、机构管理规范有序。严格执行医保公平准入政策。一是对各种所有制医药机构纳入医x点实行公平、公正、一致的准入条件，及时将符合条件的民营机构纳入医x点范围。二是执行同等的医保政策和协议管理标准，促进各医药机构平等竞争、规范发展。截至目前，我市纳入医保服务协议管理的定点医药机构共xxx家，其中医院类xx家（三级x家，二级x家，一级及以下xx家），门诊、诊所类xx家，零售药店类xxx家，协议签订率达xxx%。
5、扶贫力度不断增强。市医保局以“一老一小”和特殊群体为重点，进一步完善医保帮扶解困体系，一是应助尽助，做好特殊群体医疗救助工作。截至目前，资助参保xxxx人、xxx.xx万元，门诊、住院救助x.xx万人次，救助资金xxxx.xx万元，被x市评为医疗救助工作先进单位；二是应救尽救，做好“关爱拯救行动”。对全市xx户因病致贫、因病返贫家庭进行救助，救助资金达xx余万元，全面完成市本级民生目标任务。
6、民生目标提前完成。加强与税务、退役军人、民政、卫健、残联等部门协调、联动，全力推进xxxx年城乡居民基本医疗保险筹资工作，截止目前，基本医疗保险参保率达xx.x%。
7、国家平台顺利上线。国家医疗保障信息平台的上线是医保领域重大改革，自x月xx日上线工作启动以来，市医疗保障局齐心共建，深入各定点医药机构，对贯标、对码、测试等重点环节进行全方位现场督导，切实解决工作中各种难点、堵点，全力保障xx月xx日国家信息平台顺利上线，并做到无感切换，为全市参保群众提供更便捷、更高效的医保服务，被x市评为x上线国家医保信息平台业务测试先进集体。
8、城职参保顺利划转。调整科室职能职责，加大人员培训力度，配齐配强业务骨干，增添相应设施设备，确保全市约xx余万人城镇职工参保登记业务划转有序推进，被x市评为xxxx年城镇职工医疗（生育）保险参保登记工作先进单位。
（四）改革试点取得重大突破。
1、药品耗材集采使用成效显著。按照各级医疗保障部门安排部署，在市人民医院、市妇幼保健院、市中医医院、x省复员退伍军人医院等xx家医疗机构正式启动国家组织药品集中采购和使用试点工作，切实降低群众药费负担，提高群众用药安全，有效解决群众“看病贵”难题。截止目前，已同步落实x个批次（xxx种药品）国家集采药品、x次（xx种药品）地区联盟组织药品集中带量采购、两类医用耗材集中采购签约工作，药品平均降幅约达xx%，医用耗材最高降幅xx%以上。
2、长期照护保险试点成效显著。紧紧围绕“培育和发展社会化照护服务市场，减轻失能人员家庭长期照护的事务性及经济负担”核心任务，牢牢把握“评估、照护”两个关键环节，深入推进长期照护保险试点工作稳步有序开展，切实保障我市重度失能（失智）人员及时享受到这一新型社会险种带来的福利。xxxx年，接受现场咨询xxxx人次，电话咨询xxx人次；成功受理评定申请xxxx人（其中失能xxx人，失智xxx人）；完成评估xxx人（其中失能xxx人，失智xxx人）。截至目前，全市协议照护机构x家，社会支持类照护机构x家，规范化培训机构x家，共有xxxx名重度失能人员享受长期照护保障，累计支付xxxx.xx万元，我市作为x市长期照护保险工作先进单位在x市医保工作总结会上交流发言。
3、多层次医疗保障体系基本建成。全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。一是加强基本医疗保险宣传指导，实现全民参保，并不断提升高档次参保率。截止目前，印发xxxx年度城乡居民医疗保险宣传资料xx万份。二是积极引导商业健康保险，xxxx年全市“惠蓉保”参保人数约xx.xx万人。
4、大病医疗互助补充保险委托商保公司承办试点成效显著。为充分发挥医保公益性和商保效益性，提高医保管理效率和服务质量，有效降低行政运行成本，管控经办风险，延长大病医疗互助补充保险委托商保公司承办试点工作，截至目前，项目资金正常拨付，合署办公服务水平得到明显提升。
5、分值付费方式改革成效显著。目前，全市xx家医疗机构进入按病组分值付费，执行以来，我市住院人次和医疗费用大幅增长势头得以控制，比如：xxxx年x-x月，城乡住院人次同比增长x.xx%，次均统筹支付保持稳定，同比增长x.xx%，支付总额同比增长x.xx%，付费方式改革成效显著。获得x市医保支付方式改革工作先进单位。
（五）严厉打击欺诈骗保。
1、深入推进集中宣传活动。坚持“细”字着力，“实”字打底，创新举措，丰富载体，通过“xxxx”的工作机制，即：健全一套制度、开展两项活动、用好三类平台、落实四个进入，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动。期间，我市共发放宣传资料xxxxx份，设置宣传点约xxx个，播放宣传片约xxxxx次，受众面达xx余万人，奏响了打击欺诈骗保最强音。
2、扎实开展打击欺诈骗保。采用“远程+现场”的监管手段，重点围绕假病人、假病情、假票据等行为，扎实开展打击欺诈骗取医保基金行动，实现定点医药机构监督检查全覆盖。xxxx年，我市共对辖区内定点医药机构开展检查xxxx家次，其中：定点医院检查xxx家次，定点诊所xxx家次，定点零售药店xxxx家次。共处理定点医药机构xxx家次，限期整改xxx家次，暂停拨付xxx家次，中止协议xx家次。追回医保基金xxx.xx万元，处罚违约金xxx.xx万元，上缴财政xxx余万元。获得x市重点行业（医疗卫生）领域系统治理工作先进单位。
（六）服务效能不断提升。
1、推进“互联网+医保”服务。升级“xx医保”微信公众平台，完善异地就医备案、新生儿参保登记、在线预约、医保政策咨询等功能，为广大企业职工和群众提供“掌上”医保服务。
2、深入开展便民利民服务。一是开展综合柜员制，将原来的x个窗口精简为x个。截至目前，大厅办件量达到x万余件。二是将xx项医保业务办理权限下沉至镇（街），实现服务窗口前移，方便基层老百姓就近办理。三是积极推行“适老化服务”。设立老年人优先窗口，提供免填单、容缺受理、 “一对一”全程陪同办理等服务，截至目前，共为xxxx余名老年人提供了适老化服务。获得x市医保便民服务工作先进单位。
3、科学打造医保工作站。为全面打通联系服务群众“最后一公里”，主动靠前，引入社会资源，聚焦医保经办高频事项，将医保服务工作站延伸到村（社区）、银行、超市等产业聚集区、人群聚集区，首批创建x个标准化、便捷化、智能化医保服务工作站，专门解决群众身边的烦心事、操心事、揪心事。x月x日工作站开始运营以来，已服务xxxx余人次。
4、开通网上挂号“x元补贴”。在x市率先开通网上挂号诊查费补贴功能，群众使用“健康xx”“xx医保”微信公众号、天府市民云APPxx页，在我市x家县级公立医院网上挂号，可享受县级定点医疗机构药品零加成门诊诊查费医保x元补贴，自xxxx年x月正式开通运行以来，共计xxxxx人次通过微信端挂号享受到医保门诊诊查费补贴xx.xx万元。
二、特色亮点
实施医保基金监管“围栏工程”，建立制度围栏、电子围栏、联动围栏，不断推动医疗保障治理体系和治理能力现代化。
（一）升级红黄预警智能分析平台，拉响“智慧警报”
率先开发使用全省首个“红黄预警智能分析系统”，并不断升级，通过自定义条件的数据对比，深度挖掘医保大数据，并将医疗救助人次、资金拨付等重要环节，定点医疗机构次均支付、总控费用、就诊人次、在床率等基金运行重点指标进行智能分析，并以红、黄色对风险等级进行标注，形成“问题线索表”和“红黄预警告知书”，用实事和数字说话，向定点医疗机构拉响“警报”，引导医疗机构自查、自纠、自律，实现快捷、精准、高效、直观地督促定点医疗机构及时把控指标运行情况，主动控费，做到基金运行风险早发现、早处理、早解决。生成自动预警xxx个，发出“红黄预警告知书”xxx份，医保基金运行平稳，医疗费用控费明显。
（二）升级药店远程视频监控平台，练就“火眼金睛”
依托现代科学技术，启动非现场稽核手段，在x市首家安装使用定点药店远程视频监控系统（相当于在药店安装了一个“电子警察”），通过后台监控中心，足不出户实现对全市定点药店实现买药刷卡xx小时全时段视频监管，一旦发现违规行为，可采取视频取证，结合现场稽核检查对照协议进行处罚。实现对定点零售药店的全程监管、可追溯监管，消除了因人力不足带来的监管盲区，弥补了调查取证难的短板，对违约违规行为形成了强有力的震慑，全市居民的医保基金得到了更大程度的安全保障。今年以来，通过该平台共监控定点零售药店xxxx多家次，全市定点零售药店违规违约行为同比下降xx%。
三、工作计划
xxxx年医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的十九大以及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚决贯彻习近平总书记重要指示精神，紧紧围绕市委市政府中心工作，坚决践行“以人民为中心”的发展理念，牢固树立“跳出医保抓医保”的大局意识，认真贯彻落实幸福美好生活十大工程重大决策部署，全面推进“五个医保”建设，以优异的成绩迎接党的二十大胜利召开。
（一） 打造“智慧医保”，强化基金监管。
实施医保基金监管“围栏工程”，建立“制度围栏、电子围栏、联动围栏”，不断推动医疗保障治理体系和治理能力现代化，一是结合国家新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》开展医保智慧执法，加强医保行政执法监督体系建设，建立健全医保行政执法公开制度、行政执法过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，强化执法队伍建设，规范执法流程，不断提升医保监管法制化水平，切实维护好基金安全。二是全面推进“xxx”智慧运用。深入开展医保基金智慧执法试点，开通医保微平台，升级医保基金监管红黄预警智能分析系统，持续推进定点零售药店视频监控系统，促进医保基金高效运行。三是充分发挥社会各方力量的监督作用，做到“人防、技防、专防、社防”相配合，加大部门信息共享和联合执法力度，全面建成部门联动的基金监管机制，严厉打击各类欺诈骗保行为。
（二）打造“精准医保”，完善基础设施。
一是做优基本医疗救助。建立由民政、残联、卫健、财政、红十字会组成的联席会，完善救助对象及时精准识别机制，全面落实资助救助对象参保缴费政策，建立健全重点救助对象医疗费用救助机制，探索引入社会慈善捐赠，加大对特困人员、边缘人员、低保人员等的托底力度，进一步降低困难群众政策范围内自付费用比例，防止因病致贫、因病返贫情况的发生。二是做精长期照护保险。落实长期照护保险政策，惠及辖区内更多失能失智人员，提升群众的获得感和幸福感。进一步完善长期照护保险运行机制，精准梳理落实长期照护保险流程、服务标准，探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核制度，积极推进社区照护经验试点，建立护理服务机构、服务人员等星级管理制度，提升服务质量，促进服务向基层延伸。三是做细重大疫情医疗保障政策。完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题而影响就医。
（三）打造“高效医保”，推进体系建设。
一是积极推进“互联网+医保”。不断丰富xx医保微信公众号便民功能，将医疗保障各项政务服务事项集成到线上，实现网上办、掌上办。二是建立健全医保经办服务体系。加强医保业务下沉指导，形成市、（镇）街、社区三级医保经办服务体系，让群众在家门口即办理医保相关业务。三是推进经办服务标准化。建设制度职责清晰、操作规范的窗口服务清单，全面推进“窗口无差别办理”，打造标准化、规范化医保经办服务大厅，实现医保业务“一站式服务，一窗口办理，一单式结算”。
（四）打造“幸福医保”，增进民生福祉。
一是全力助推两项改革“后半篇”文章，聚焦参保单位和群众日常生活涉及的医保经办高频事项，继续推行业务下沉，在首批创建x个“家门口”的医保服务工作站的基础上，实现医保工作站提档扩面，让广大群众真切体验到“服务在身边”。二是结合乡村振兴战略，在村级医疗站开通医保刷卡业务，打通医保服务“最后一公里”，切实为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。三是优化营商环境惠及医保事业。聚焦企业经办难题，做到医保政策宣传到位、医保经办服务到位，提升公共服务效能，为城镇职工参保人员提供更便利优质的服务，增强我市招商引资、招才引智的吸引力，积极加强与药品供应企业、流通配送企业和医疗机构三方的对接、协调，压紧压实医疗机构采购、使用责任，确保药品集中采购和使用落地落实。
（五）打造“清廉医保”，强化队伍建设。
一是严执纪，压实廉政建设责任。坚决贯彻落实中央八项规定和省、市、xx市纪检实施细则，严格执行《中国共产党党内监督条例》，常态化开展党员干部党风廉政谈话和警示教育，不断压紧压实党风廉政主体责任，持续推进机关作风建设。二是强内控，构建廉政长效机制。加强内控机制建设，深入梳理排查议事决策、基金拨付、基金监管、零星结算等环节廉政风险点，着力构建决策、执行、监督三分开的医保管理机制，织密扎牢系统廉政风险防控制度笼子。三是建队伍，提升医保治理能力。强化干部队伍建设，全面开展医保系统岗位培训、技能培训等活动，创建学习型机关，打造担当型队伍，争创示范性组织，建设清廉型团队，全力打造一支忠诚、干净、担当、实干、清廉的高素质医保铁军，为xx医疗保障事业加力加劲，为建设现代化高品质生态宜居城市贡献医保力量。（ wWw.YuAn0.cN 转载请注明 ）
