区医疗保障分局年度工作总结和下一步工作思路
今年以来，区医保分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，围绕政治建局、法治立局、服务强局为主线，加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平医疗保障体系建设，实现医疗保障事业高质量发展，充分展现医保“重要窗口”担当。
一、基本情况
今年以来，xx区户籍参保人数共计xxxxxx人，“两订单位”增至xxx家，其中包括xx家定点医疗机构，xxx家定点零售药店。xx区医保基金支出共计xxxxx.x万元，其中包括职工基本医疗支出xxxxx.xx元，城乡基本医疗支出xxxx.x万元，医疗救助xxxx.xx万元。
二、xxxx年工作开展情况
（一）围绕“强党建”，夯实清廉医保建设。一是突出“清廉醒脑”确保“两手抓”。实行党组书记亲自抓，落实每季度定期开展研判党风廉政建设工作，听取分管领导履行“一岗双责”和重点科室（中心）报告党风廉政建设情况。二是加强日常管理监督教育确保“两手硬”。以争先创优“xxx”计划为目标，加强“十个意识”教育，开展“重要窗口建设”大讨论活动、前往结对村xx村开展公益帮扶活动，不断强化医保人员遵规守纪意识。截至目前已开展警示教育x次、“党纪教育一刻钟”xx次、廉政谈心谈话xx人次、正风肃纪检查xx次。三是强化“三服务”确保“两战赢”。疫情期间根据市医保局、区委区政府关于疫情防控救治工作的部署要求，向xx区人民医院预付医保基金xx万元，用于新型冠状病毒肺炎患者救治。深化温医保助企十条服务举措，领导班子开展走访药企和两定机构助力复工复产活动，指导帮助辖区医保定点零售药店开工复业，帮助企业筹措防疫物资，推行柔性执法监管方式，共计走访xxx家，收集意见建议xx余条，解决问题xx余个。
（二）围绕“高质量”，加快建立高水平医疗保障水平。一是扎实做好精准扶贫工作。目前已完成辖区内xx家定点医疗机构开通医疗救助直接结算，全面实现医疗救助“一站式结算”即时即报。认真落实医疗救助政策落实和符合困难群众资助参保率都达xxx%任务，真正做到应保尽保、应救尽救。辖区内医疗救助人次xxxxx人，支付xxxx.xx万。二是严格落实医保惠民制度。积极完善基本医保、大病保险、医疗救助和优抚对象住院医疗费用在省域内一站式结算的信息互通工作。完成了辖区内xx家基层医疗机构的医保慢性病药品第三方配送，实现线上续方、远程支付结算功能。三是认真完成参保扩面工作。召开全区动员部署会议和培训会议，动员城乡居民工作领导小组相关成员单位及xx个街镇扎实开展城乡基本医疗保险参保工作，确保群众应保尽保，截止目前辖区内参保率已达xx.xx%。
（三）围绕“最便捷”，着力提升医保服务质量。一是全方位深化“最多跑一次”改革。深入开展机关事业单位人员职业生涯全周期管理等“一件事”改革，共计办理出生一件事xxxx人次，退休一件事xxx人次，退役军人一件事xxx人次，公务员一件事xxx人次，殡葬一件事xxx人次。二是大力推行“掌上办”“网上办”，引导群众“一次都不用跑”。对“最多跑一次”改革中的医保业务xx个主项xx个子项经办服务事项流程再造、精简优化。在大厅、各延伸网点加大宣传力度，增设自助服务和网办掌办专区，提供简明清晰的办事指南，并配备导办专员指导群众进行网办掌办操作，今年以来经办服务方式办理“无接触”事项共计xxxxxx件。三是扎实推进长期护理险工作。今年以来，共计受理xxx人次申请评估，已经评估xxx人，其中符合重度失能的人员xxx人，目前已经签约并累计享受长期护理保险待遇的xxx人，已支付长护险评估员、评估专家评估费共计x.x万元，支付失能人员待遇xxx万元，基金支出合计xxxx万元。
（四）围绕“重绩效”，深化医保重点领域改革。一是全面推进支付方式改革，按照市医保局要求和部署，启用统一疾病诊断编码以及手术操作编码，遵照省市出台的基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则，有序推进DRGs点数法付费工作，严格做好定点医疗机构做好基础数据质量控制的监督工作，提高病案首页质量。二是开展医保药品集中采购改革。根据《x省医疗保障局等八部门关于印发x省落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作实施方案的通知》（x发x号）以及联盟地区药品采购文件等精神，组织辖区内xx家公立医疗机构开展第一批xx种、第二批xx种药品的集中采购，针对中选药品购销协议签订、采购、配送、使用等各环节进行了指导管理，保障临床用药需求。通过落实带量采购，进一步降低药品采购价格，减轻群众药费负担。三是推进省药械采购平台服务扩容改革。扩大服务对象范围，目前已给我区所有医保定点医药机构发放省药械采购平台账号，鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进入平台采购，提升平台服务交易主体功能，更好满足方便快捷的网上交易和监测预警需要。加快推进医保药品支付标准全覆盖，保障参保人员合法权益。
三、工作亮点和成效
（一）积极构建医保“xx分钟便民服务圈”，拉近群众办事距离。发挥辖区政银合作优势，将xx项医保业务下放至xx镇街便民服务中心和xx个农商银行网点，有效破解医保业务办理过程中“跑办路程远、等候时间长”问题。一是事权下放“就近办”。在全区xx个街镇便民服务中心设立专窗、配备专员开展医保业务办理，实现“全域通办”。与xx农商银行签订“医保便民服务点”合作协议，充分发挥农商银行网点密集优势，将其xx个网点作为医保业务办理“延伸窗口”，分x批对主管——专管员——业务员三个层级的xxx名员工进行“金字塔”式业务培训，共同推动双方服务升级。政银合作率全省之先研发“经办统一医保收件系统”。以“事项名称+事项层级+办事情形”三大要求，将医保业务受理进行逐项细致拆分，梳理出xx级的事项层级、xxx个具体范例、xxxx个办事样本，并将信息全部导入收件系统。今年以来，医保业务办理大厅办件量下降xx.x%，全区镇街便民服务中心和银行网点的办件量上升xx.x%。二是渠道多元“便利办”。窗口“一柜通办”，依托“最小颗粒度”系统平台，推行医保窗口无差别办理收件，实行办事群众统一取号、系统自动派单、智能引导，实现“前台综合受理、后台分类审批、并联高效服务”。业务“全网能办”，大力推行“掌上办”“网上办”，引导群众“一次都不用跑”。对“最多跑一次”改革中的医保业务xx个主项xx个子项经办服务事项流程再造、精简优化。组团“上门代办”，针对老年人、残疾人等特殊群体，由网格员、社区党员干部上门入户开展代办帮办服务和医保政策宣传普及，形成全流程代办模式。与xx公司合作，建立“医保专邮”通道，实现邮寄办理，代替二次“跑路”。今年以来，共计上门办理医保业务xxx件，涉及人群xxx人次，邮寄办件xxx件。三是集成服务“贴心办”。事前抓咨询服务机制建设。整合网上平台、热线电话、微信端口等各类服务渠道，推出“xx医保”微信公众号，让群众了解事情怎么办、到哪里办，有效缓解了群众办事咨询“最先一公里”问题。事中抓群众办事满意度和服务体验感。广泛推行“一线工作法”，开展医保政策宣讲“进机关、进社区、进村居”“三进”活动共计xx场，不断提升参保群众对医保服务的幸福感和获得感。事后抓办事体验“好差评”机制建设。建立健全差评件回访、核实、整改、反馈的全流程闭环工作机制，通过电话回访和优差窗口评价制度，强化差评整改落实。
（二）认真开展医保药师信用体系建设，助力医保基金信用体系建设试点工作。一是成立全省首家医保药师协会。成立全省首家以医保药师为主体的xx区医保药师协会，与xxx位医保药师签订医保药师服务协议，以提升药师执业素养、强化药师管理为目的，助力完善医保基金监管体系，防止基金在两定机构内出现跑冒滴漏，促进营造定点医药机构规范经营、公平竞争、健康发展的市场氛围，提升两定机构和从业者服务公众的能力。二是建立医保药师信用体系联合奖惩制度。构建医保药师协议管理制度、信用指标体系、行业自律体系、信用评价应用体系和奖惩联合措施，扎实有序地推进了医保药师信用体系建设试点工作。完善医保药师信用评价体系，落实信用等级奖惩措施，积极倡导医保药店药师诚实经营，精湛服务，守信为本，失信可耻的价值追求，营造定点医药机构规范经营、公平竞争、健康发展的市场氛围，维护医保基金安全，守护百姓健康。三是开展医保基金 “xxxx年铁算盘行动”。组织全局干部和“医保大叔”志愿团队分x小组对全区xxx家医保定点零售药开展为期一个月的地毯式检查，对药店医保药品价格及占比、医保目录药品串换、药品进销存管理等情况进行现场检查，并对药店药师服务质量、处方药管理、医保政策落实等情况进行信息采集，重点检查欺诈骗保行为和违规违约行为，确保医保政策落实和医保基金安全。按协议管理对铁算盘行动中的x定点药店予以暂停协议x-x个月，xx家定点药店予以约谈整改。
（三）组建“xx医保大叔”志愿监督服务队，引导社会力量参与服务监督。成立以“两代表一委员”为主体的行风监督员，定期开展对辖区内的医保定点药店、医保医院的欺诈骗保违法违规行为的社会监督和医保系统工作人员的行风政风作风监督，助力医保药师信用体系建设试点工作。一是当好“传声筒”，释放政策红利“好声音”。开展医保政策线上线下专题培训会共计x次，累计培训人员xxx余人次，重点向医保大叔志愿服务团队讲解最新政策及百姓常问关心的医保政策知识。成立“医保大叔”政策宣传团，不定期开展医保知识、禁毒宣传进机关、社区、进村居“三进”活动xx余场，发放宣传资料xxxx余份，以通俗易通、百姓喜闻乐见的语言方式和形式将医保政策和禁毒知识讲清楚、说明白，让群众愿意听、听的懂，真正了解和及时享受医保改革红利，切实提高参保群众对医保政策的认知度和认同感。二是当好“千里眼”，织密服务监督“一张网”。定期上岗开展医保工作的监督检查，对医保窗口工作人员作风纪律、服务态度、办事效率和服务水平进行不定时巡查；积极参与跟踪群众办事过程，对办事流程、办事效率及工作人员业务水平进行评估；对定点医疗机构和定点药店开展明察暗访搜集问题线索，及时将相关问题和现象反映给医保部门。今年以来共计开展“明察暗访”活动共计x次，参与人数xx余人次，汇总意见建议xx余条，相关活动获得社会各界的高度认可。三是当好“顺风耳”，架起干群关系“连心桥”。通过开通“医保大叔”微信公众号作为实时发布最新医保政策的媒介，参保群众开辟了表达意见的渠道，也让医保部门多渠道、多方位地了解百姓需求；开设“你问我答”互动环节为老百姓进行答疑解惑，成为网络信息传播和沟通的桥梁。以“xx医保大叔”监督员和志愿者队伍为依托形成线下社群，组织社群热心人士和知名人士共计xx余人开展组团“上门代办”医保业务，对弱势群体开展代办帮办服务共计xx余次，让弱势群体足不出户就能办理医保业务，形成全流程代办模式。
四、存在问题
一是医保政策宣传的问题。医保局新成立，政策碎片化比较明显，政策宣传不够广泛；
二是医保工作机制的问题，一者软件应用平台建设的问题，应用系统市级集中衔接需要加快，二者部门衔接机制，如医疗救助的管理平台还没形成，民政、农业、残联等单位信息接口还未打通，三者与街道乡镇的工作对接上，任务不清晰，人员不明确；
三是xx作为主城区，申请医保定点药店数量多，两定机构配额数难以满足需求医药机构；
四是基金监管联席会议制度有待建立，联合督查机制、定期通报制度及专项督查队伍建立有待完善，与公安、卫健、市场监管等部门在医保基金监管上的配合度还不够。
五、xxxx年工作计划
（一）党建引领、凝聚人心，夯实清廉医保基础。一是抓制度建设，建立有制管人机制。继续强化完善内部管理，实现规范化、标准化管理，加强经办业务、内控制度、会议制度等落实和完善，抓实抓细机关制度建设，全面提升机关制度建设水平。二是抓队伍建设，强化担当责任意识。秉持严管有力度、关爱有温度，做好“管、育、爱”工作，营造全局人人看实绩争先进位，加快形成比学赶超的浓厚氛围。将干部选拔任用和考核激励相挂钩，让优秀的优先、有为的有位、能干的能上。三是抓作风建设，拓宽监督渠道，确保监督防线到位。为进一步加强纪律作风监督和教育，加大多层次、全方位、立体式监督体系建设，通过设立投诉举报信箱和监督电话，利用“xx医保大叔”微信平台及志愿服务团队等实施线下和网上监督相融合，堵实作风漏洞，切断违纪源头，确保全局行风政风建设落实到位。
（二）创新引导、强化阵地，打造惠民医保工程。一是加快医保定点示范点建设。以辖区内定点药店为基础，以老百姓“需求度高”、“体验感强”、“获得感大”为目标，通过医保信息一体化、服务一体化、宣传一体化、管理一体化建设试点，全力打造中心城区医保定点药店示范点建设，满足人民日益增长的美好生活需要。二是抓重要窗口建设，着力提升医保服务质量。深入推进医疗保障领域“最多跑一次”改革，深化和拓展医银合作模式，加强与街镇和辖区内xx家xx农商行网点联系，继续深度融合推广医保颗粒度系统并增加业务类别，赋予街镇和银行端经办机构权限，让群众就近就可办理相关业务。全力推进政务服务x.x工作，全面梳理医保权力清单，持续医保“网上办”、“掌上办”，加大力度推广“无接触”办事模式。三是打响xx“医保大叔”志愿服务金名片，加强志愿者服务队管理、规范和促进医保志愿服务活动，创新服务与监管模式，强化医保大叔入户讲解医保政策、宣传禁毒工作力度实现志愿者服务工作的经常化，推动志愿服务工作的有效落实。
（三）监管引航、加强稽核，筑牢医保基金防线。一是保持打击欺诈骗保高压态势。总结医保基金“xxxx铁算盘行动”做法，开展常态化医保基金监管，继续做好医保两定机构专项检查工作；加大欺诈骗保宣传力度，加强线上线下以及新媒体的宣传模式。二是创新医保基金监管方式，提升医保基金监管效能，加快建设基金监管长效机制，结合市医保药师信用体系、医保药店信用体系、医保机构信用体系对辖区医保定点医药机构实行信用管理。坚持奖惩并举、以防为主，充分运用互联网技术和信息化手段，立足“信用+医保”，加快推进医保治理能力和治理体系现代化，确保医保基金运行更安全、可持续、高绩效。三是加强两定机构行业自律。充分发挥xx医保药师协会的作用，加强对辖区内定点医保药店的规范管理。积极开展医保基金安全警示教育活动，进一步督促两定机构加强内部管理、增强自律意识、规范经营场所、提升服务水平。
（四）改革引路、破难攻坚，扎实推进重点工作。一是有序推进药品带量采购工作，确保辖区内定点公立医疗机构对带量采购中选药品进入医院并得到优先使用，使群众真正享受到改革红利；认真贯彻落实省市工作部署，以量换价，让老百姓以最低价格购买到最优药品。二是规范药品耗材及诊疗项目价格，积极鼓励社会办医，扩大医疗服务供给、提高医疗服务效率，促进医疗卫生领域有序竞争和健康发展，以更好地满足参保人员多元化的医疗服务需求；规范医疗机构药品耗材交易行为，扩充省药械招采平台容量，切实做好辖区内各医保定点民营医疗机构就医疗服务项目价格、耗材采购、医保药品管理及价格公示等工作，做好定点医疗机构补充协议的签订。三是继续扎实推进医疗救助、长期护理险、大病保险制度的落实，确保符合条件的群体和职工能享受参保资助和待遇落实；有序推进DRGs点数法付费工作，严格做好定点医疗机构做好基础数据质量控制的监督工作，提高病案首页质量。
