市医疗保障分局年度工作总结和下一步医保数字化改革工作思路
xxxx年，医保xx分局在区委区政府的正确领导和市医保局的关心支持下，以维护医保基金安全为首要任务，以医保领域改革创新为目标动力，聚焦慢病保障、智慧监管、基金监测三条主线，坚持内外并举、联动协作，以奋发有为的精神状态和务实担当的作风，蹄急步稳开展各项工作，稳步推动全区医疗保障事业高质量发展。现将xxxx年工作总结如下：
一、基本情况
参保覆盖范围不断扩大。截至xxxx年底，全区医疗保险参保人数为xxx.x万人，较上年同期净增x.x万人，基本医疗保险户籍参保率达到 xx.xx%。xxxx年度“西湖益联保”参保人数为xx万人，参保率为xx.xx%；xxxx年度“西湖益联保”参保人数为xx.xx万人，参保率为xx.xx%。符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率、公立医疗机构在省药械采购平台的药品及医用耗材采购率均已达xxx%，顺利完成市级目标。
管理智治水平有效提升。截至xxxx年底，区内基本医疗保险列支费用xx.xx亿元，较上年同期增加x亿元，同比增幅x.xx%，医保基金运行平稳可控。全区医保定点医药机构xxxx家（零售药店xxx家，医疗机构xxx家）。医疗机构中社会办医疗机构xxx家，公立社区卫生服务机构（含服务站）xxx家，区级医疗机构x家。三级（医保结算等级）医疗机构x家、二级医疗机构x家；以老年病治疗为主医院xx家，眼科等专科类医院x家；医保登记住院床位xxxx张，广覆盖、多层次、精细化地满足了群众就医购药需求。
案件查处力度明显增加。截至xxxx年底，现场稽查定点医药机构xxx家次，网上排查可疑人员xxxxx人次，约谈xxx人次，立案查处xx件，其中移送公安x件、行政处罚xx件、解除服务协议x家、暂停服务协议xx家、责令整改xx家，处理医保医师xx人，罚款xx.xx万元，追回医保基金xxxx.xx万元。
行政管理工作有序推进。截至xxxx年底，共协办人大建议x件，政协提案x件，均已按要求完成办理。共受理各类信访件xxxxx件，已全部办结。xxxx年我局共发文党组文件xx个、行政文件xx个。共接收、处理、分派各级各部门会议等文书xxxx余件，共计整理文书档案xxxx件。通过政采云采购物资xx次，其中提交采购计划xx次，金额合计xxx.xx万元，预算执行率为xx.xx%。局机关软件正版化覆盖率达到xxx%。协调对接相关单位做好新址装修搬迁各项工作，完成机构改革“回头看”、法治政府建设“最佳实践”项目培育申报、公务员招录、公务员平时考核和选调生考核、人事档案核查移交、非在编人员委托代理、健康单位申报、无烟单位创建、公共机构能耗统计、浙政钉单轨运行等工作。
二、xxxx年工作完成情况
（一）坚持党建引领，全面从严治党
1、以“初心”为本色，打造思想领先的模范队伍。自党史学习教育启动以来，我局迅速行动、精心安排，突出学党史、悟思想、办实事、开新局，全方位、分层次开展党史学习教育。依托专题会议、固定党日和模范机关创建等活动，结合集中学习和自主学习、规定动作和自选动作，以开辟专版随时学、党史故事鲜活学等多种形式开展学习，深耕“学、悟、做”这块责任田，推动党史学习教育落地生根，引导全体党员干部自觉树立“初心意识”与“使命意识”。
2、以“四同”为亮色，打造行动率先的联动堡垒。进一步深入构建“思想同频、目标同向、落实同步、服务同进”的四同联动机制，以“民呼我为”、“民情双访”、“三服务”活动为契机，党组成员带队走访社会办医疗机构xx余家次；开展“民呼我为”主题政策宣传进社区咨询活动x次；组织定点医疗机构开展了“学党史 知医保”知识竞赛活动；开展定点医药机构座谈会xx场次；举办“书记讲党课活动”x次、党组成员讲党课x次。通过分解实施“四同”联动机制各项工作，着力形成区域化党建工作新格局。
3、以“清廉”为底色，打造风清气正的政治生态。主动全面构建从严治党责任体系，压实压紧党组主体责任、党组书记第一责任、班子成员“一岗双责”，严格落实“三重一大”事项党组讨论制度。出台了《xxxx年x市医疗保障局xx分局党风廉政建设和反腐败工作领导和责任分工》，制定了一系列日常管理办法和分级防控制度，针对x大类xx项具体内容进行岗位风险等级评定，实施管理防控措施，进一步规范工作程序和监督机制。结合业务工作深入推进“清廉医保”建设，每周发送廉政短信，每季开展科室负责人书面述职述廉，不断提高党员干部的廉政意识和作风效能意识。
（二）推进改革创新，提升智治水平
1、创新定点管理模式。积极推进实名制监管，加快我区实名制系统和“医保管家”视频监控系统建设，确保事前控制和事后留痕。截至xxxx年底，全区累计实名认证xxxx.x万余人次，拒结xx.x万人次，累计医师药师人脸认证考勤xx.x万人次。加强第三方医保经办协管，持续探索“政保合作”监管模式，累计调查外伤案件xxx件，医保基金拒付xxx万元。实施日常巡查促进定点机构完善自我管理，对全区定点单位进行现场检查和指导，创新推行医保业务日常考试机制，正向促进定点机构医保管理知识学习，xxx家次定点医药机构参加了医保业务日常考试，xxx家次考核通过，通过率稳定在xx%左右。以考促学促管，确保医保政策的贯彻落实，有效提升医药机构自身管理能力。
2、深化信息化与标准化建设。全面清理医保经办机构、药品、诊疗、材料、疾病、医师、药师、护士等xx项基础信息并统一赋码，已累计梳理修正数据xx余万条，完成系统改造和基础信息库、执业人员信息库、机构信息库的国码映射，初步实现医保基础信息库按照省市统一标准上传，为双码运行直至过渡到国家编码统一运行夯实基础。优化数据信息，夯实“智慧医保”建设基础，全面落地医保电子凭证推广使用，形成有鲜明医保特色，便捷、高效、安全的脱卡扫码支付渠道。
3、加快医保领域数字赋能。探索推进“智慧医保”改革，采取“四线并联”的做法积极推进数字化改革，联动省市医保部门推进“智慧医保”整体建设、联动区发改局推进数字社会系统建设、联动区卫健局推进“健康大脑+智慧医院”建设、联动区数管局推进“驾驶舱微应用”、“智慧村庄”、“未来社区”建设。同时，积极推进医保“x+x”建设，已初步完成“医保智退（医保退休业务智能化办理）”、“医保数字脉络（医保系统数字化管理）”两项大屏端应用开发，建设集成“数字医保、待遇预警、大病智推”三大功能模块一体的“医保天眼”项目，数字赋能医保智能管理和服务。
4、推进医疗服务价格改革。按照“同城同步同价”改革精神，严标准、严审核、严程序，重点对全区xx家民营医疗机构实施全覆盖审计和xxxx年度的x家公立医疗机构开展“腾空间、控总量”第三方审计工作。xxxx年累计审计民营医疗机构xx家，责令整改xx家，立案处理x家，追回医保基金xxx.xx万元。完成xxxx年度医疗服务价格改革“腾空间、控总量”考核审计，全区x家医院均完成考核目标任务。
（三）强化常态监管，保障运行效能
1、做好总额预算管理。做好xxxx年度结算管理清算，根据本区医保基金运行情况，充分考虑疫情影响、慢性病用药保障等因素后制定年终清算方案。经门诊总额预算清算总超支分担为xx.xx万元。以协议管理为基础，完善考核评定机制，对全区医保定点医药机构进行考核排名，以考核结果为依据扣除预留款，纳入年度考核共计xxx家单位，考核扣除预留款xxx.x万元，较上年度增长了xxx%。落实医保支付方式改革，平稳推进住院医疗费用DRGs点数法付费，审核完成xxxx年度医院上传需反馈调整分组病案xxxxx份。
2、加强执法监督力度。加强定点医疗机构医保专项整治，联动公安、卫健、市监和纪检等部门，发挥部门优势互补作用。根据省市局统一部署，全年开展了x次打击欺诈骗保专项整治行动和x次“双随机”专项检查活动；联合区纪委监委派驻第八纪检监察组开展专项督查x次，通报纪检部门行政处罚案件x件，移送公安部门x件。同时，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，重抓大案要案，形成有效震慑。把举报投诉多、结算异常机构作为日常重点排查对象，查找案件线索，并配合公安部门做好涉嫌骗保犯罪案件的后续查处工作，坚持有诉必查“零容忍”，持续捍卫医保基金安全。
3、发挥第三方审计作用。引入第三方审计作为强化医保监管有效手段和力量补充，重点对全区民营医院开展全覆盖审计。注重审计问题整改，对第三方审计发现的问题建立审计项目整改台账，有针对性的跟踪整改落实情况，督促被审单位按照要求进行整改。通过有因审计、延伸审计等方式，借助审计力量案件查办，固定违法违规（约）证据。
4、推进药品与高值耗材采集。国家和省级耗材集中带量采购第一批约定采购量完成情况良好。截至xxxx年底，我区已按计划完成国家集采药品任务x批、x省集采药品任务x批采购任务，涉及药品品种xxx个，涵盖肿瘤、高血压、糖尿病、抗感染、呼吸等领域，集采药品采购量x.xx亿片/支，采购总金额xxxx余万元。有效降低了慢性病患者的医疗费支出。
（四）坚持需求导向，优化服务保障
1、筑牢多元医疗保障防线。以区级工作领导小组专班为核心，全力推进“西湖益联保”宣传推广、参保缴费等工作，加强内部管理和部门联动，通过分片入驻、多点推广、全程督导等方式，精细化、精准化有序推进“医保+商保”的医疗保障新体系。
2、优化事项经办服务体验。积极组织镇街（平台）、“就近办”和“医银通”等基层服务平台，平稳有序确保我区近x.x万名退休人员医保一次性补缴、延缴等新政策落地。截至xxxx年底，我区共办理医保退休一次性补缴业务x.x万人，合计征缴x.xx亿元。从“最多跑一次”升级“就近跑一次”、“最多跑零次”。与xx农商银行、工商银行xx分行签订医银合作协议，利用合作银行的网点优势，拓宽群众办事途径，提高群众医保办事服务满意度。
3、加强医保政策宣传引导。抓住xxxx年医保基金监管集中宣传月契机，与区医保医师协会联合举办了全省首例医保政策知识竞赛，共计xxxx人次参与。自制编印《xx区医保警示案例汇编》xxxx份、翻印《医疗保障基金使用监督管理条例》xxxx份发放至全区定点医药机构；开展定点医药机构座谈会xx场次；现场宣传x次；开展“下基层、入社区、送服务”咨询活动x次。依托《xx日报》纸媒平台开设医保主题宣传专栏，进一步加强医保协议管理和监督执法，畅通举报投诉渠道，落实举报奖励政策。在《xx政务（情况专报）》刊登《我区xxxx年医保违法违规（约）案件情况分析及下一步工作》一文获时任区委书记佟桂莉批示。向市局报送宣传信息稿件xx余篇，录用xx余篇。在“xx医保”微信公众号发布医保政策及工作动态等内容的推文xxx篇，在区政府信息公开平台更新医保相关内容xx余篇，务实务效做好医保宣传工作。
三、工作中存在的主要问题
（一）医保改革进度有待加快。面对人民群众日益增长的健康生活需求，推进医保改革向纵深发展是提升人民群众获得感、幸福感与安全感的重要途径。但是，医保领域改革尚处于起步阶段，改革进度还不够快、深度还不够足。作为基层医疗保障部门，需进一步落实医保改革相关政策与措施，切实解决群众急难愁盼问题，推动医疗保障事业增添新动力、开创新局面。
（二）医保经办能力有待提升。医保经办窗口是服务群众的重要关口，窗口服务仍存在业务知识不够精、业务操作不够熟、服务水平不够高等问题，接待服务能力与特殊情况处理能力距离群众期望仍存在一定差距。需进一步对内做好政策知识培训学习、业务服务水平提升等工作，对外做好政策解释与流程告知等工作。
（三）医保管理力量有待加强。近年来，一方面我区参保人员大量增加、定点医药机构数量急剧扩大、医保改革任务日益繁重、医保经办数量大幅提高、欺诈骗保行为日益隐蔽复杂；另一方面，我局人员编制少、工作经费少、专业人才少、工作人员知识结构不优。医保事务办理量大面广要求高与经办力量不足的矛盾突出。
（四）医保政策宣传有待深化。医保政策法规仍处于完善阶段，在宣传工作上需进一步自加压力，创新宣传方式，优化宣传手段，更深入、广泛地推进医保宣传工作。要更好地发挥传统媒介和新兴媒介的辐射带动效应，扩大医保法律法规和政策常识的覆盖面和影响度。
四、xxxx年工作思路
xxxx年，医保xx分局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，认真落实医保工作推进共同富裕的新要求，坚持“尽力而为、量力而行”，始终坚持以人民为中心，以加速推进“六个医保”建设为目标，对标“重要窗口”新定位，进一步完善制度体系建设，深化医保重点领域改革，切实提高医药管理水平，不断优化经办服务，加强基金监管，提高基金绩效，真抓实干、砥砺前行，不断提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为我省我市我区践行社会主义共同富裕示范区贡献医保力量，以新的优异成绩向党的二十大献礼！
（一）进一步发挥党建引领作用。坚定保持“围绕医保抓党建、抓好党建促发展”的良好态势，切实抓重点、补短板、强弱项，不断提升我局党建工作质量。进一步深入构建“思想同频、目标同向、落实同步、服务同进”的四同联动机制，通过细化分解“四同”联动机制各项工作，推动形成区域化党建工作新格局。继续深入推进模范机关创建活动和“清廉医保”建设。切实抓好干部队伍的政治教育、业务培训、党风廉政建设和法治建设，全力打造一支政治坚定、清正廉洁、能力过硬、服务优质的医保铁军队伍。
（二）进一步深耕医保数字化改革。深化推进“智慧医保”数字化改革，积极对接省市医保部门，共同探索改革新方向，深化推进医保数字化改革。推进“互联网+”医疗服务项目落地，推动优质医疗资源下沉，推动我区“互联网+”医疗服务纳入医保管理。着力数字赋能加快推进“互联网+医保”应用落地；落实国家、省市医保信息标准化建设，启用国家医保编码的直接结算，推进跨省门诊直接结算、国家医保电子凭证应用等信息改造工程；拓展基层服务平台业务受理范围，完善“互联网+政务”医保事项经办模式。
（三）进一步保障基金运行安全。深挖医保大数据，对医疗、医药、病案做好审核把关，排查违法违规线索，确保医保基金安全。与市级部门同步启动DRGs智能审核，严查定点医药机构违规串改、套改点数。对医保基金运行情况进行动态预警分析，严控总额预算，促使定点医药机构做好控费降费。强化医保定点准入受理和预评估、培训、联网验收，加强定点医药机构资质分类管理，引导医药机构服务精准化，运行分析、预算分析、预警分析全程化，医药机构和经办机构参与同步化。
（四）进一步构建全方位监管格局。夯实稽查平台，全力构建大稽查格局，进一步发挥信息化管理能力，提升监管效率，改变以“堵”为主的行政管理“套路”，实现以“疏”为主的服务型医保精细化管理模式，以“智慧医保”为手段破解监管任务重与监管力量不足的矛盾。进一步提升从业人员、参保人员守法诚信意识，重视发动社会力量参与监督管理，实现医保稽查工作由单打独斗向齐抓共管转变。重点探索创新医保违规查处手段，加强对医保结算异常规定病种等参保人员的管理，加大对新定点医药机构的督查频次，营造医保基金监管大格局。
（五）进一步健全经办服务体系。加强医保公共服务标准化信息化建设，优化公共服务清单，规范政务服务行为，细化设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等，稳步推动区域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。以省“智慧医保”为契机，按照市医保部门的统一部署，做好经办服务事项办理的需求开发、测试验收、人员操作培训工作，积极参与需求开发和试点工作，确保相关系统按时稳定上线，不断提升群众满意度。
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