区医疗保障局“十三五” 工作总结和“十四五”工作谋划
一、“十三五”及xxxx年工作总结
（一）“十三五”工作总结。
1、提升城乡居民医保经办服务能力。在全市率先完成了城乡居民医保待遇信息系统升级改造工作，有效实施了城乡统一的居民基本医疗保险、大病保险保障政策待遇和药品、医疗服务项目目录，原新农合纳入医保报销的药品由xxxx种增加到xxxx种，增幅达xxx.x%。牵头拟定了《关于x市城乡居民基本医疗保险慢性肾衰竭（尿毒症期）门诊血液透析费用实行按病种付费的通知》。统一城乡居民医保参保登记、征缴方式和票据管理，我区城乡居民医保参保xx.xxxx万人，参保率达xx.xx%，居城区第一位。在市对区城乡居民基本医疗保障民生工程考核中排名全市排名第三，知晓率全市排名第一。
2、城乡医疗救助实现应助尽助。一是健全救助对象精准识别机制。研究制定了《x区xxxx年城乡医疗救助实施办法》，明确资助困难群众参保全覆盖，规范了大病保险起付线、封顶线和报销比例设置，住院救助和门诊救助应救尽救，保障困难群众基本医疗权益。二是建立数据信息共享机制。加强城乡医疗救助对象基础信息数据平台的日常管理，对城乡低保对象、特困供养等救助对象适时进行动态调整，做到城乡医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险等信息管理平台互联互通，信息共享，实现全区范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。xxxx年资助参保xxxx人，支出参保金额xxx.xx万元。三是健全监督检查机制。加强对城乡医疗救助资金使用情况督促检查，健全公示制度，增强工作透明度和约束力，畅通信访机制，主动接受社会监督，确保资金使用安全。在xxxx年度市对区城乡医疗救助民生工程考核全市排名第四，宜城板块排名第一。区政府授予我局“xxxx年度民生工程组织实施工作先进单位”。
3、全力构建医保民生大宣传工作格局。一是开展集中宣传。重点宣传参保筹资以及医保救治政策等方面的内容，为群众现场申领、激活医保电子凭证和提供义诊和健康咨询服务。通过具体鲜活事例和受益者现身说法全面展示民生工程工作成效，截至目前在市民生工程网站刊登信息x篇。二是开展走访调研。由局领导班子成员分别带队深入各乡街、村、社区和定点医疗机构，实地走访查看了乡街医保窗口业务经办服务、村（社区）参保筹资、医保救治政策宣传等工作情况，入户面对面地进行民意调查。三是开展基层宣讲。深入村（社区）和定点医药机构，通过组织开展医保民生业务培训、发放宣传材料和现场办理激活医保电子凭证等方式开展宣传服务，为群众讲解医保民生工程保障和救治政策，宣传推广医保电子凭证和医保民生工程实施成果。
4、医保基金监管更加有力。一是成立了区打击欺诈骗保领导小组，制定了《x区打击欺诈骗保专项治理工作规则》，明确了监管重点和领导小组各成员单位的具体职责及工作要求，建立了区医疗保障工作联系会议制度，形成部门合力共同打击欺诈骗保。二是在全区开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”为主题的打击欺诈骗保宣传月专项行动。三是建立并运行了“四不两直”工作机制，组织开展打击欺诈骗保专项行动，对辖区xxx家定点零售药房实施监督检查全覆盖，对辖区xx家定点医疗机构进行地毯式飞行检查，共追回或拒付医保基金及违约金xx.xx万元。四是建立要情报送机制，及时掌握各医疗机构运行情况、政策宣传情况及参保群众对统一保障待遇政策的知晓、满意情况。市对区基金安全运行考核位列全市第一，市级明确在我区开展医保基金监管方式创新试点工作。
5、推进“互联网+医保”便民服务。加快推进医疗保障信息系统建设，实现城乡居民医保、城乡医疗救助等经办系统统一整合。对经办事项清单进行梳理，制定统一的业务经办规程。持续开展“减证便民”、“一网通办”，打通居民看病就医结算最后“一公里”，真正做到挂号就医、费用结算、药房买药一“码”通行。疫情期间推行“长处方”报销政策、异地就医网上备案制度。
（二）xxxx 年工作总结。
1、坚定不移加强党的建设。一是压实主体责任，强化政治担当。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉运用科学理论来武装头脑、指导实践、推动工作。进一步压实全面从严治党主体责任，提升工作质量，巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，通过开展深化“三个以案”警示教育、治理能力提升年和“建设模范机关”活动，着力教育局干部职工自觉遵守政治纪律和政治规矩，增强担当尽责意识。二是强化理论武装，落实意识形态工作责任制。全面落实意识形态工作责任制要求，将意识形态工作纳入局党建工作重要内容，纳入局领导班子成员目标管理、年终绩效考核和述职报告的重要内容，不断增强干部职工特别是领导干部的责任意识。并研究制定了局党组年度理论中心组理论学习计划安排和学习内容，组织学习了习近平总书记系列重要讲话精神、《中国共产党党组工作条例》等内容。要求全局干部利用“学习强国”、“掌上x”APP学习平台进行每日学习。始终坚持正面宣传，宣传医保政策，把握正确舆论导向，牢牢把握网络意识形态主导权，加强网上舆情分析研判。三是加强队伍建设，切实转变工作作风。认真履行“一岗双责”，聚焦机关党建和作风建设领域存在问题，通过开展深化“三个以案”警示教育、“形式主义官僚主义专项整治”、推进“扫黑除恶”专项斗争等，进一步加强医疗保障系统政风行风建设，着力整治医疗保障领域漠视群众利益问题，坚持杜绝形式主义官僚主义。通过“我是党员我带头、医疗保障为人民”支部品牌创建活动，开展干部爱岗敬业教育、党性党风党纪教育，通过领导干部上党课，交流研讨等方式，不断加强党员干部思想和作风建设。
2、探索健全重特大疾病医疗保险和救助制度。一是组织开展了辖区医保政策落实“回头看”相关调查摸底工作，对基层救助经办服务力量配备及申请审核流程运行情况、“一站式”即时结算推进实施、困难群众重特大疾病保障情况进行梳理，共搜集医保政策落实和医保信息系统维护问题x个，提出政策建议x条。二是夯实城乡医疗救助对象基础信息数据平台，加强对数据库的日常管理，每月及时与民政沟通，适时对救助对象进行动态调整，加强与基本医保、大病保险等信息管理平台互联互通，信息共享，实行“一单制”救助，实现“一站式”信息交换和即时结算。三是明确重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围，主要病种原则上与xxxx年病种相同，规范了大病保险起付线、封顶线和报销比例设置。疫情期间推行“长处方”报销政策、异地就医网上备案制度。城乡居民医保征缴期间主推线上缴费，指导参保群众激活医保电子凭证，实现就医购药不带卡，只用医保码。截至xxxx年xx月份实现线上缴费xxxxx人，征缴金额xxx.xx万元，xxxxx人激活了医保电子凭证。x至xx月份全区医疗救助xxxx人次，发放医疗救助金xxx.xx万元，其中“一单制”结算xxxx人次，占比xx%，结算金额xxx.xx万元；重特大疾病救助xxx人次，占直接救助人次比例的xx.xx%，支出救助金xx.xx万元。
3、着力打击欺诈骗保行为。xxxx年x月，在全区开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”为主题的打击欺诈骗保宣传月专项行动，共分发《医保政策问答手册》、《x区医疗保障局民生工程宣传手册》、打击欺诈骗保宣传折页等各类宣传资料xxxx余份；组织开展宣传活动xx场，接受群众咨询xxx余人次，为群众答疑医保政策xxx余人次。组织对辖区x家乡镇中心卫生院和xx家医保定点村级卫生室，采取以中心卫生院院长负总责和各定点医疗机构自查自纠相结合的方式，对辖区xx家定点医疗机构医保基金管理情况，对照标准，逐条梳理，并建立自查自纠专项治理台账。对辖区xxx家定点医药房机构实施监督检查全覆盖，扎实推进市级医保基金监管方式创新试点工作。
4、打造了药品降价的新常态。硬措施保障xx+xx种抗癌药落地，全方位推进x+x扩围药品准时落地。指导各乡镇卫生院负责人签订授权委托书，认真学习相关文件精神，精准解读相关政策。及时与平台服务运营商对接，导入中选药品采购价格，各乡镇卫生院及时对医院药品目录进行梳理并告之医师要合理使用，并及时向患者做好解释说明，确保不出偏差。实行日调度工作制度，每日及时发布工作提示，确保各乡镇卫生院及其工作人员准确理解并认真实施，不折不扣的将这项惠民政策落到实处，有效缓解了城乡居民“看病难、看病贵”问题。
（三）存在的突出问题及建议。
1、因区医保局下属区新农合管理中心xxxx年x月成建制上划至市医保局，今年市医保局又将辖区xxx家定点医疗机构交由区医保局实施日常监管，但区医保局目前无专业监督管理人员，管理力量严重不足，导致市级医保基金监管方式创新试点工作难以有效开展。建议区尽快建立专业的医保监管队伍，切实解决对辖区定点医疗机构实施监管力量不足的问题。
2、随着医保工作职能的不断加强和完善，基层医保服务体系尚未健全，医疗保障队伍建设需要进一步加强，但由于目前村、社区均未配备医保专干，医保业务工作现有社保专干和民政专干兼任，影响到医保窗口经办服务业务的正常有序开展，医疗保障经办服务标准化建设方面存在差距。建议在村、社区尽快配备医保专干，以利于各项医保业务的正常开展。
二、“十四五”谋划及xxxx年重点工作安排
（一）“十四五”工作谋划。
1、让全民享有基本医疗保障。推进基本医疗保险筹资和待遇保障机制，提升医疗保险参保质量，实现城乡居民基本医疗保障全覆盖，积极探索建立基本医疗保险、大病医疗保险和医疗救助三重保障体系。
2、创新城乡医疗救助制度体系。健全重大疾病医疗保险和救助制度，继续夯实城乡医疗救助制度的托底功能，加大财政支持力度，加大医疗救助制度对困难群体的保障力度，支持慈善医疗救助和医疗救助互助发展，将各类具有医疗救助性质的医疗保障政策全部纳入医疗救助体系中。
3、推动长期护理保险扩围工作。探索建立长期护理保险制度，将长期护理保险由职工医保向城乡居民医保覆盖。
4、保障群众救命钱安全。创新医保基金监管方式方法，健全完善基金监管信用评价管理制度、健全综合监管机制、健全基金监管长效机制和基金监管执法体系。
5、着力提升医保信息化水平。建立符合国家标准的网络互联、信息共享、安全可靠、全市统一的医保信息服务网络。制定实施“互联网+医保”行动计划，拓展网上经办业务范围，推进“全程网办”。搭建医保信息系统交互平台，加强与长三角地区医疗保障合作，落实异地就医结算全覆盖。
（二）xxxx 年重点工作安排。
1、继续推进民生工程项目实施。扎实抓好医保民生工程项目的政策宣传、组织实施、舆情管控、信息发布等工作。落实城乡居民医保参保筹资，稳步提高筹资标准，资助困难群众参保全覆盖。完善城乡医疗救助制度，实现住院救助和门诊救助应救尽救。健全重特大基本医疗保险和救助制度，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。提高医保民生工程服务质量，实现城乡医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
2、着力推进市医保基金监管方式创新试点工作。创新监管方式，健全综合监管机制，加强对辖区各定点医疗机构的日常监管，实施对辖区定点药房的“网格化”监管。
3、推进长期护理保险试点工作。配合市医保局拓展长期护理保险覆盖面，将长期护理保险试点推广到全区职工和居民群众，加强对协议护理机构的动态管理。
4、着力提升医保公共服务能力。持续开展“减证便民”、“一网通办”，进一步简化办事材料，优化办事流程，压缩办理时限，提高办事效率，全面推行“一站式”结算，全方位、立体化、多渠道地开展最新医保政策宣传，使参保群众享受更多、更便捷的医疗保障权益。
5、进一步强化医疗保障系统行风建设。夯实医保经办服务基础，优化营商环境，公布目录清单，全面推广证明事项告知承诺制。推广和应用医保电子凭证，实现“线上线下”多渠道缴费。开展政策理论和业务知识培训，切实转变工作作风，强化服务意识，提升医保干部队伍素质。坚持问题导向，深入基层排查基层群众医保救治、救助政策落实方面存在的问题，提高人民群众满意度。
6、加强医保政策常态化宣传服务工作。加强宣传平台建设，创新宣传形式，提高宣传效果，主动回应社会关切，有效引导预期。借助网格长、单元长（联防长）微信群等平台深入开展医保政策宣传，加强对定点医药机构和参保人医保诚信教育，引导广大居民积极参保，不断提高参保率和覆盖面。
