医疗保障局2024年上半年工作总结下半年工作安排

医疗保障局2024年上半年工作总结下半年工作安排

　　xx县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕医疗保障工作，稳步推进，强化监管，热情服务，不断创新。现将xxxx年上半年工作报告如下。

　　一、上半年工作回顾

　　（一）打击欺诈骗保，保持高压态势，维护基金安全。

　　1、打好开局之战。积极组织开展医保基金监管集中宣传月活动，采取多种形式加强舆论引导和正面宣传。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》学习宣传贯彻工作，不断提高医保行政部门及经办机构依法依规监督和管理医保基金的能力水平，推动构建医保治理能力和治理方式现代化，不断强化定点医药机构从业人员和参保群众的法治意识，营造“人人知法、人人守法”社会环境，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制；深入协议医药机构、医保经办窗口、各乡镇及参保单位宣传医保相关政策，提高社会公众知晓率，增进群众对医保基金监管工作的理解、认同和支持，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。

　　2、多管齐下，多措并举。一是对协议医药机构违规情况予以曝光，形成震慑；二是用好典型案例。召开医保局警示教育会和定点医疗机构警示教育会，以太和县医疗机构骗保案和我县查处一些违纪违法案件为反面典型，深入开展警示教育，对照案例，以案为鉴、防微杜渐、举一反三，深刻查改自身存在的问题；三是多轮次召开各协议医药机构警示教育会和约谈会，通报典型案例和查处情况，形成打击欺诈骗保行为的高压态势；四是落实举报制度，加大曝光力度。用好举报奖励制度，对举报案件，做到件件核查，件件有回复，件件有处理结果，并公开曝光；五是开展xx县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。制定方案，明确目标和整治的重点，突出问题导向、抓住治理重点，严厉打击定点医疗机构违法违规行为；六是开展“三假”专项整治。以太和骗保案为鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（假病人、假病情、假票据），综合运用日常监督检查、现场检查、抽查复查、联合检查等多种方式，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起；七是开展存量问题“清零行动”。针对经检查、举报、自查发现但未查处完结的问题，进行销账清零；八是完善监管体系，成立基金安全监管专门机构。通过积极争取，x月成立了县医保基金安全监管中心，切实增强医保基金监管力量。县医保基金监管中心的成立是我县贯彻落实国务院推进医疗保障基金监管制度体系改革、持续开展打击欺诈骗保、维护医保基金安全的又一重大举措；九是向医共体牵头单位派驻医保监管督察员。x月xx日，县医保局在全市率先向县域内两家医共体牵头单位派驻了x名医保监管督察员，指导县域医共体规范诊疗服务行为，定期对医共体成员开展日常巡查，及时掌握定点医疗机构住院患者在院率，参与对县域医共体内成员单位医保违规行为的查处等；十是向社会公开选聘社会监督员。x月xx日，我县首批xx名医疗保障社会义务监督员正式上岗。引入社会力量参与医保基金监管，营造全民参与的氛围，为我县医保基金监管工作打开了新局面；十一是探索开展智能监管。在日常监督检查中，我局充分利用平安智慧医保信息管理平台，结合日常检查以及过往检查的数据，利用大数据技术筛查分析医院常发违规问题，提取涉嫌违规数据，对各类医保违法违规行为开展“精确打击”；十二是建立完善监管档案。为全县有住院资质的定点医疗机构和定点零售药店建立监管档案，档案涵盖医院执业资质、从业人员资质、设备设施明细、机构和医保医师受处理情况等，进一步摸底情况、夯实监管基础；十三是开展异地交叉互查。邀请兄弟县医保局的执法人员到我县开展交叉互查方式，这是我县医保基金监管的一项全新尝试，进一步提升了检查效果，通过交流也提升了自身监管能力；十四是开展两轮全覆盖检查。组织精干力量对全县家定点医疗机构开展了两轮全覆盖检查，坚决打击欺诈骗保行为，加强医疗保障监管工作力度，切实保障医保基金安全；十五是加强配合，形成合力。积极与纪委监委、卫健、市管等部门联合开展检查，加强信息互通共享，及时将有关违规纪违法问题和线索，移送纪委监委、卫健等部门，积极探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力；十六是强化监管结果运用。在处理定点医疗机构违法违规问题的时候，不局限于医保违规问题的查处，而是举一反三、仔细分析，深挖违规问题背后的线索，对于涉及纪委监委、卫生健康、公安、市场监管等其他部门的违法违规线索认真分析汇总、及时移交、形成合力，着力强化监管结果运用，提升监管社会实效。今年x月，我局在核查处理国家审计署下发的违规问题时，顺藤摸瓜、细致排查，发现一起涉嫌利用假票据报销以及重复报销医疗费用欺诈骗取医保基金的严重违法案件，目前该案已经移交公安机关立案侦查；十七是开展医疗卫生领域存在问题医保局重点整治问题自查。结合《xx县医疗卫生领域存在问题专项整改实施方案》制定了自查表，组织全体干部职工认真自查并签署承诺。同时结合实际，制定了xx县医疗保障管理“八不准”规定，对定点医药机构、医保医师、参保人员及医保系统工作人员划红线明底线，切实守住守好群众“救命钱”。

　　3、亮实招、见实效。对查实的违规行为，严格按照协议处理，并进行通报。截止目前，共查处xx家次协议医药机构，追回处罚涉及金额合计xxx.xx万元，有效维护了医保基金安全。

　　（二）创新服务方式，优化服务环境，建设惠民医保。

　　1、加强医疗保障政策宣传工作。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传形式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

　　2、推进医保领域“放管服”改革，提升医保经办服务水平。将医保部门所有服务事项全部进驻政务服务中心办理，“让信息多跑路，让群众少跑腿”，全面实行“一个窗口办理”、“一次性告知制”、“限时办结制”和“最多跑一次”，不断推进“放管服”改革。自进驻以来，医保窗口个人先后多次荣获“激情服务之星”等称号，并不断涌现出拾金不昧、乐于助人的好人好事，得到社会各界的普遍认可与赞扬。

　　3、持续做好医保扶贫工作。严格执行上级健康脱贫文件精神，认真落实贫困人口“xxx+xxx”健康扶贫医疗保障政策，确保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接，减轻贫困人口就医负担，避免因病致贫返破。不断改进工作方法，实行“一站式”结报，为贫困人口提供最便捷的服务。

　　xxxx年上半年有x.xx万贫困人口享受健康扶贫医疗保障政策xx.xx万人次，医药总费用xxx.xx万元，基本医保基金支出xxxx.xx万元，大病保险基金支出xxx.xx万元；医疗救助资金支出xxx.xx万元；“xxx”兜底支出xx.xx万元；慢性病“xxx”补充保障资金支出xxx.xx万元。

　　4、深入开展医保民生工程工作。加强医保民生工程工作调度，明确责任，强化工作安排部署，把“全市争第一，全省争上游”作为我局民生工程总体工作目标。

　　5、做好异地就医直接结算工作。积极推进异地就医直接结算工作，简化流程，扩充备案及异地转诊渠道，方便群众备案。极大方便参保人员医疗费用报销，节省参保人员异地来回奔波和费用开支。

　　6、勇于创新，着力深化医疗保障改革。（1）持续推进日间病床收治病种医保结算试点工作。我县被省、市医保局确认为日间病床收治病种医保结算试点县，改革试点工作得到省、市局领导的高度肯定；（2）积极推进区域总额预算按病种分值付费（DIP）试点工作。严格按照省、市试点工作安排分阶段同步推进，压实责任，建立完善工作机制，保障试点工作深入持续开展；（3）扎实推进中医药适宜技术门诊按病种付费试点工作。我局坚持“循序渐进，科学测算、动态调整、疗效优先、规范服务，医患并重，绩效医保，多方共赢”的原则，扎实推进试点工作顺利开展。

　　（三）严于律已，打造廉洁、务实、高效医保。

　　1、加强政治业务学习，提升自身能力。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想、医疗保障法律法规和相关业务知识等，筑牢思想防线，树立服务新形象。

　　2、加强党风廉政建设和反腐败斗争，推进全面从严治党。

　　建立健全各项规章制度，落实党风廉政建设主体责任，坚定不移地开展纠正“四风”和反腐败斗争。认真落实全面从严治党主体责任，努力创造经得起检验的实绩。

　　3、严守纪律规矩，继续推进全面从严治党。

　　加强医保队伍建设，以党的政治建设为统领，加强党组织建设。以新一轮深化“三个以案”警示教育为契机，认真落实全面从严治党主体责任，深入开展干部职工思想道德教育和经常性警示教育，组织全体党员、干部前往xx县党风廉政教育中心开展“学党史、抓整改、正作风”——党风廉政教育活动，教育党员干部要不触红线，知敬畏、存戒惧、守底线。强化作风建设，树立了干事创业、清正廉洁、敢于担当、为民服务的良好形象。

　　4、扎实开展党史学习教育。制定《xx县医保局党史学习教育工作方案》。采取集中学习和自学相结合，深入学习习近平《论中国共产党历史》、《毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习问答》、《中国共产党简史》等规定书目。完成“四个专题”学习，开展两轮党史知识测试，持续深入开展“我为群众办实事”活动，组织全体党员到雪枫公园接受革命传统教育，聆听党史故事，激发奋进力量。

　　二、下一步工作安排

　　（一）打击欺诈骗保，建设诚信医保。

　　1、强化基金监管。加大监管力度，强化协议履约管理。

　　2、创新监管方式。引入第三方监管力量，参与基金监管；积极推进智能监控系统建设工作，提高非现场监督的效能。

　　3、强化医保内控管理，加强经办机构内控制度建设，梳理经办风险点，坚决堵塞风险漏洞。

　　（二）优化医疗保障服务，建设利民医保。

　　1、扎实推进脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。持续推进医保扶贫工作，继续落实“三保障一兜底一补充”政策，实行“一站式、一单式”报销。拓宽贫困人口大病保障渠道，巩固拓展脱贫攻坚成果和乡村振兴有效衔接工作。

　　2、做好医保民生工程工作。继续认真做好xxxx年医保四项民生工程项目管理及绩效考核工作。

　　3、不断提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化和改善服务质量。

　　4、持续深化医保支付方式改革。落实好参保人员待遇保障，有力地促进医院合理用药、控制成本，降低医疗费用，减轻群众就医负担，提高了医保基金的使用率和安全度，真正让百姓得实惠。

　　（三）提升自身能力，建设规范医保。

　　1、坚持全面从严治党。积极开展文明机关创建、党支部标准化建设；深入开展廉政和风险防控教育，打造忠诚干净担当的医保队伍。

　　2、加强机关作风建设。坚持以人民为中心的发展思想，自觉强化四个意识，优化办事环境，进一步加强医疗保障系统作风建设。

　　3、加强教育培训。重点培训医疗保障法律法规、基金监管检查的方式方法等，强化法治教育和廉政教育，提升医保干部职工政治素质和业务水平。