以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实上级决策部署，坚持以政治建设为统领，以推动医疗保障高质量发展为目标，以贯彻落实中央、省、市、区深化医疗保障制度改革为主线，按照市、区党代会有关要求，更加注重强化大局意识、系统观念、统筹思维，不断完善待遇保障、基金监管、经办管理服务等关键领域机制，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，统筹疫情防控、医疗保障领域发展与安全，不断提高群众医疗保障满意度，推动医疗保障事业高质量发展，为打造共同富裕先行区贡献医保力量。
一、以党的建设统领全局工作
（一）坚持政治引领。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，列为党组会议“第一议题”，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。巩固扩展党史学习教育成果，扎实开展医保领域为民办实事活动，提升医保领域群众满意度，发挥好医保惠民生、保基本的职责。完善机制、明确职责，推进全面从严治党纵深发展。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：机关其他科室，区医疗保险事业中心）
（二）加强组织建设。推进党建工作制度化、规范化、标准化，认真抓好“三会一课”、主题党日、民主生活会和组织生活会、谈心谈话和民主评议党员等制度的落实。推进支部换届，优化支部班子。推进发展党员工作，加大对入党积极分子的培养教育；吸收优秀的青年干部加入党组织。开展“爱山东社区双报到”活动，下沉医保业务，深入社区开展志愿服务活动，解决基层群众在医保领域的“急难愁盼”问题，打造“贴心医保”品牌，推进党建和业务的深度融合。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：机关其他科室，区医疗保险事业中心）
（三）深化党风廉政建设。常态化开展廉政学习、经常性开展警示教育活动，织紧织密制度笼子，营造风清气正的政治生态。运用好监督执纪第一种形态，常态化开展廉政谈话，筑牢医保领域廉政思想根基。坚持源头预防，完善权力运行廉政风险清单和防控措施，牢牢守住廉政底线。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：机关其他科室，区医疗保险事业中心）
（四）锻造过硬机关作风。把作风建设贯穿于全年工作，聚焦深化干部作风大改进有关要求，坚持刀刃向内、问题导向，常态化推进干部作风建设，坚决破除“浮、慢、怕、旧、庸、散、松”，大力倡树“严真细实快”的工作作风，以优良作风检验党员干部的政治能力、党性修养、使命担当、格局境界，营造医保系统奋勇争先、比学赶超的夯实作风。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：机关其他科室，区医疗保险事业中心）
二、持续巩固疫情防控和医保脱贫攻坚成果
（五）严格落实常态化疫情防控相关要求。抓好现有疫情防控医保有关政策措施的落实，并根据上级统一部署及时调整。严格常态化疫情防控要求，全力做好医保经办服务、防疫专项基金拨付、价格调整和新冠病毒核酸检测、抗原检测、疫苗接种费用保障等工作，支持医疗机构平稳运行，减轻社会经济压力。
（六）全面落实巩固医疗保障脱贫攻坚成果。及时跟进调整医疗保障帮扶对象待遇保障政策，健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，稳妥有序落实过渡期政策，坚决防范因病规模性返贫。，积极促进衔接乡村振兴。夯实医疗救助托底保障功能，精准识别医疗救助对象，根据救助对象类别实施分类救助，确保困难人员大病保险保障、参保资助等政策倾斜到位。聚焦规范统一，探索打造省级医保扶贫标准化工作体系，打造医保扶贫工作亮点。
三、健全完善多层次医疗保障制度体系
（七）建立基本医保门诊共济保障机制。落实政策要求，增强门诊共济保障功能，改进个人账户计入办法，优化门诊慢性病制度政策。充分发挥社区（村居）卫生服务中心（卫生室）主体作用，加强平台信息建设，提高基层医保经办服务能力，鼓励实行社区首诊，打造“门诊看病、治疗、报销在社区”的一站式模式，稳步推进新政策落地。逐步推动由病种保障向费用保障过渡，全面建立覆盖全体参保群众的普通门诊统筹制度。
（八）健全医疗保险重特大疾病保障和救助帮困机制。明确医疗救助对象范围，建立健全部门间信息共享、医疗救助对象及时精准识别和救助机制，按规定做好分类救助，重点关注恶性肿瘤、重性精神病、肝病、结核病、肾病尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血等重点群体的帮困救助。建立健全依申请救助机制，畅通因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，促进医疗救助与其他社会救助的衔接，不断提升帮扶对象医疗救助水平。
（九）健全完善多层次医疗保障体系。巩固提升现行基本医保、大病保险、医疗救助为主体的基层医保制度运行体系，优化医疗保障协同治理体系，构筑商业保险与基本医保全方位有效融合衔接体系，为医疗保障制度健康创新发展打造注入活力。扎实推进商业补充保险“威你保”的实施，监督落实好后续相关报销补助政策和新一轮“威你保”的参保工作。做好基本医保与优抚对象医疗保障、工会会员爱心互助补充医疗保险工程、慈善大病困难救助和其他商业补充保险等协同合作发展，合力打造坚实的医疗保障服务体系。
四、全面深化医药供给侧结构性改革
（十）实行总额控制下以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式。巩固提升原有的DRG付费试点医疗机构指标测算等质量，提高人民医院医共体成员单位纳入总额预付管理的内控效能、瑞云祥护理院按人头付费支付质量。扩大DRG付费试点医疗机构范围，将妇幼保健院纳入DRG付费结算，葛家中心卫生院和宋村中心卫生院纳入基层医疗机构DRG付费病案数据管理试点。严格落实诊疗项目准入制和国家2024年版医保药品目录，做好具体贯彻落实和政策宣传解读工作。严格执行全省医疗保障待遇清单制度，做好手术类、中医类、精神类等病种的定额结算政策调整后的执行和宣传工作。
（十一）推进药械集中带量采购常态化。全面落实国家、省、市集中带量采购和医疗机构自主联合带量采购的分级分类采购机制，推进药品、医用耗材集中带量采购常态化，确保中选结果及时落地实施。鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。加大采购行为监管力度，严厉整治网下采购、拖欠药品耗材货款等违规行为。落实医保资金结余留用与集中采购协同机制，建立医保基金与医药企业直接结算机制。
五、积极构建医保基金综合监管格局
（十二）完善医保基金监管体系。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。充分发挥医保基金监管工作联席会议作用，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。建立健全医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。
（十三）建立健全基金监管制度。全面实行“双随机一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、循环交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。建立正规化、专业化的案件查办和法制审核队伍，配置执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入信息技术服务机构、商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。
（十四）完善医保信用评价体系。完善定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用分类管理制度，将医保信用信息纳入“海贝分”管理，强化守信激励和失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度和信用修复机制，实施失信联合惩戒。
六、聚力提升医疗保障公共管理服务水平
（十五）夯实基础支撑体系，聚焦提质提效服务。构建贯通区、镇（街道）、村（社区）的三级医保经办服务网络，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。继续提升优化区医保经办服务大厅、二级以上定点医疗机构医保工作站经办服务质能，进一步依托镇街便民服务中心、基层卫生院、村（社区）卫生室、流动巡诊车及大型医药连锁机构网点搭建“一厅四站”基层医保服务平台，开展人员交流，注重服务质量。丰富便民服务渠道，提升服务多元化、智能化、适老化，探索推广引导电话办、网上办、掌上办、视频办、上门办等新的便民服务方法，提升人民群众的获得感、幸福感。
（十六）提升医保服务信息化、便捷化水平。创新医保服务场景，支持“互联网+”医保服务模式创新，根据上级部署做好“一卡通行”、异地联网结算高频服务事项跨地区通办的信息保障工作，强化流动巡诊车、区人民医院中药处方流转系统的医保结算功能，探索特殊人群的信息化预警管理机制。大力推广医保电子凭证便捷化应用，根据市医保电子凭证“诊间结算”试点经验，推动区二级及以上定点医疗机构全面实现医保电子凭证全流程就医。
七、精心服务企业高质量发展
（十七）深入推进“医保助企”行动。融入新发展格局，补齐短板抓亮点，助力经济社会高质量发展。积极响应区“工业振兴”大会号召，落实好企业医保职工缴费基数“封顶保底线”优惠政策，放宽企业医保申报缴费期，免除补缴滞纳金。全面推进医保新政策的展开，落实断缴保障延长、续缴免责期短、转移接续优化宽松等利好。创新服务流程，深入推进“一网通办”和“互联网+医保”服务模式，同时发挥金融机构、大型企业、大中专院校、商业保险机构等第三方机构从业人员多、服务网点多、服务范围广等多项优势，择优增设医保服务站点，推动更多医保高频经办业务下沉，为企业提供便捷的办事环境。
（十八）发挥医保对医养结合的支持推动作用。依据上级相关政策，推进“医保+商保”协调发展，支持医养结合养老机构和社会力量办医。优化已设立的医养结合机构的服务效能、革新付费模式，对新设、有意愿且符合条件的纳入医保定点，同时汲取医养结合的优秀经验做法，鼓励有条件的公立医院向医养结合方向拓展，促进文登医养产业发展。推进医保信医贷，以医保信用为基础帮扶规范的定点医养机构金融贷款，助力其稳定发展。
八、切实夯实医疗保障工作基础
（十九）保障医保基金安全可持续运行。深入推进全民参保计划，做好2024年度居民医保参保缴费工作，加大2024年居民医疗保险集中缴费期调整宣传力度，推动全区参保率稳步提升。加强区级统筹的医保基金预决算管理，坚持“以收定支，收支平衡”原则，科学编制医疗救助、公务员医疗补助的收支预算，合理确定基金支出规模，强化基金预算管理刚性约束。严格执行基金运行分析和风险预警制度，提升基金运行分析能力，全力防范基金运行风险，坚决避免基金收不抵支和支出增长过快。强化基金内控管理和统计工作，对基金财务全流程实施监督管理，查摆自身业务风险点，加强医疗保障统计管理，分析基金走向，做好内控管理工作。做好对定点医疗机构基金的监督指导，定期分析各医疗机构分配指标的使用情况，对医疗机构合理使用医保基金进行指导倾斜。
（二十）做实做细医保基础数据，开展业务系统的数据整理。做好参保单位、个人信息基础数据排查，补充完善机构代码、行政区划、个人国籍、身份证号码、民族等不完整信息，更正离休干部和新中国成立前老工人居住地址、联系电话和参保状态，清理长期护理保险（无职工医疗保险）参保人员信息、一至六级优抚对象缴费历史，及时标识死亡参保人员、低保特困等各项医保待遇享受或停止发放特殊群体人员，修订完善定点医药机构相关信息，确保业务系统基础数据真实完整。规范做实统计报表数据，确保真实反映我区医保各项业务实际情况。
（二十一）全面加强内控职能，创新内控工作模式。强化医疗保障审计结果运用，完善事前预警、事中监督、事后复核的内审内控制度机制，堵塞管理漏洞，切实做好审计发现问题整改。常态化开展内控审计工作，定期开展医疗保险、长期护理保险、公务员医疗补助征缴及账目核对，开展医保关系转移接续、大病报销、生育津贴支付、长期异地就医备案、高值药品报销等业务的抽验复核，开展退休人员及死亡职工医保待遇审查等。创新精细化、数据化、智能化内控工作方式，探索以职工医保个人账户发放、长期护理保险待遇发放为切入点建立数字图表化智能监控预警统计模块。
（二十二）全面加强财务管理和审计结果运用。规范财务管理中预算、收支、核算、资产、决策、绩效闭环咬合，重点加强会计核算和财务管理基础工作，强化预算执行分析，提高预算执行率和资金使用效益，努力降低行政运行成本，有效防范财务风险。扎实做好中央、省直达资金的管理工作，确保上级资金专款专用。完善医疗保障领域绩效指标标准体系，项目资金实行全面绩效管理。强化医疗保障审计结果运用，完善内审内控制度建设，堵塞管理漏洞，切实做好审计发现问题整改。加强国有资产管理，严格执行政府集中采购目录及标准，全面提高国有资管理精细化管理。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
