20xx年以来，x市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导和省医疗保障局的正确指导下，坚持以习近平新时代中国特色主义思想为指导，按照市委的“全域融合、改革创新、绿色转型、奋进争先”总体工作要求，以深化医疗保障制度改革为突破，持续深化医疗保障“xxxx”工程，各项工作走在了全省乃至全国前列。《人民日报》、光明网、央广网、《经济参政报》《x日报》、x电视台三套、《x日报》等多家国家和省市主流媒体对我局医疗保障工作进行了专题报道，市医疗保障局局长万挺春同志参与《“十四五”全民医疗保障规划》编制工作，收到国家医疗保障局办公室感谢信一封。为建设“智铜道合、强富美优”新x贡献了医保力量。
一、工作总结
（一） 全力以赴，充分发挥医保力量在疫情防控中的兜底保障作用
积极做好新冠病毒疫苗及接种、核酸检测费用保障工作，切实维护人民群众的生命健康安全。一是积极落实国家和省新冠病毒疫苗及接种费用保障的政策规定和相关要求，上解疫苗费用专项资金和拨付疫苗接种费用合计xxxx万元，确保不因费用影响群众接种。二是做好了核酸检测费用拨付工作，助力疫情防控常态化。截止目前，共拨付核酸检测费用xxx万元，有效减轻了群众医疗费用负担。
（二） 积极作为，高质量完成信息报告制度建设试点工作
我市是国家定点医药机构信息报告制度建设的全国唯一设区市试点市。x市定点医药机构信息报告系统已全面建设完成，完成了核心指标体系和数据分析模型的信息化设置，实现了“一张地图抓医保基金监管”，项目于20xx年x月通过了国家医疗保障局组织的科技成果评审，评审结论为：“属于国内首创，达到国内领先水平”，《人民日报》海外版作了专门报道。
（三） 稳中提质，扎实推进跨省门诊直接结算国家试点工作
我市是全国跨省门诊直接结算试点城市，于20xx年xx月启动跨省门诊直接结算试点工作，向国家医疗保障局正式申请开通统筹区和x市人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第xxx医院和x市中医院x家三级医院的跨省门诊费用直接结算业务。软件系统经反复进行多地联调测试，x市门诊费用跨省直接结算于20xx年x月x日正式上线运行，李克强总理向全国人民承诺的“跨省门诊费用直接结算”在x提前两年兑现。目前，我市xx家医疗机构已能刷省外门诊费用，有效解决了人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题。
（四） 真抓实干，稳步开展医保政务信息直报（国家）试点工作
20xx年xx月xx日国家医保局下发了《关于征集第一批医保政务信息直报点的通知》。经省局推荐、国家局批准，我局成为了第一批医保政务信息直报点。通过准确把握报送信息的内容，紧紧围绕做好全市医疗保障工作这一中心主旨，及时准确向上级汇报地方情况、行业动态、政策执行、医保经办等方面的情况，确保信息高质量、有价值。及时掌握医保国际、国内新动态，为我市医疗保障工作提供了决策依据。
（五） 先行先试，全力推动区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作
为进一步深化医疗保障领域改革、实现医保体系高质量运行，x市于20xx年xx月x日被列入国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市之一，承担起了全国、全省医保支付制度改革先行先试的重任。目前，全市已实现全面使用医保结算清单。监管考核办法、协议管理办法等相关配套规定已逐步制定。实行医疗保障基金结算清单制度，将xx项业务编码标准与现有医保信息系统对接，实现“双码同库”运行，开发医保结算清单系统接口，实行结算清单数据指标“分批上传、同库维护”，为DIP系统夯实数据基础。切实做好DIP系统网络和硬件资源落实、医保信息采集、数据治理、病种分组、DIP分值、点值及医疗机构等级系数制定等工作。DIP支付方式改革付费已覆盖全市所有住院业务的医疗机构（不含精神康复类医疗机构）。20xx年x月xx日举行了x市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点实际付费启动仪式，标志着该试点工作正式进入实际付费阶段，按时完成国家试点工作任务。
（六） 持之以恒，做实做细医疗保险基金市级统收统支工作
我市自20xx年x月x日起率先在全省实行医疗保险基金市级统收统支工作，实现“基金上收、数据集中、服务下沉”，建立“六统一”的市级统收统支制度，即“覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”。以市政府办公室出台的《x市医疗保险基金市级统收统支工作实施办法》为蓝本，制定并出台“N”个配套政策文件，建立了“x+N”政策体系，打破了区域零散化、围栏式运转模式，消除了城乡差异、缩小了地域差别，推进了全市范围内基金共济，政策、管理、服务统一，取得了医保基金支出明显下降、累计结余大幅增长、可支付月数显著增加、使用效率和抗风险能力明显提高的良好成效。
（七） 长抓不懈，深入开展打击欺诈骗保专项治理工作
x市医疗保障局始终将维护医保基金安全作为医疗保障部门首要职责，把严厉打击欺诈骗保作为首要任务。全面开展专项治理，坚持集中整治与日常监管相结合，推进常态化、规范化、制度化监管。建立工作机制，加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作，鼓励社会各界举报欺诈骗保行为，形成监管合力。
截止目前，20xx年全市检查xxx家医疗机构，药店xxx家。发现违规医疗机构xxx家，药店x家，发现违规费用xxx.xx万元，追回医保基金xxx.xx万元，行政处罚xxx.xx万元。有效震慑了各类欺诈骗保行为，大量挽回了医保基金损失。
（八） 统筹谋划，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接
全面落实各项扶贫政策和对贫困人口的各项保障措施，稳固农村贫困人口基本医疗保障全覆盖。我市率先在全省贫困人口住院实现基本医保、大病保险、医疗救助“三道保障线”制度，及时规范整改，既防止过渡保障，又确保了适度目标，确保问题整改取得实效。建立了防贫预警线索数据分析报告制度，从20xx年x月x日起，我市实行对贫困人口个人一次性自付医疗费用超过x万元，年度累计自付医疗费用超过x万元的进行防贫预警分析，并每季度及时上报扶贫等有关部门。目前，打捞出防贫预警线索个人一次性自付医疗费用超过x万元的xxxx人，一次性自付医疗费用总计xxxxx.xx万元，其中：城镇职工xxxx人，一次性自付医疗费用总计xxxx.xx万元；城乡居民xxxx人，一次性自付医疗费用总计xxxxx.xx万元。年度累计自付医疗费用超过x万元的xxxx人，年度累计自付医疗费用总计xxxxxx.xx万元，其中：城镇职工xxxx人，年度累计自付医疗费用总计xxxx.xx万元；城乡居民xxxx人，年度累计自付医疗费用总计xxxxxx.xx万元。防贫预警线索数据分析报告制度，建立了防止因病致贫、因贫返贫动态监测体系，及时防范了因病返贫致贫风险，有效巩固脱贫攻坚成果和助力促进乡村振兴。
（九） 挂图作战，确保x省医保信息平台在x平稳上线
全力推进x省医保信息平台在x上线工作，将医保信息平台建设，作为重大政治任务和“一把手”工程抓紧抓实，一是做好了编码应用工作，定点医药机构全量、全面的完成xx项医保业务编码贯标工作；二是加快了医x点医药机构的接口改造工作，按时完成二级及以上医疗机构和连锁药店接口改造联调以及一级及以下医疗机构和单体药店接口改造联调；三是加强了数据治理工作，高质量完成历史数据治理，提升数据质量，老系统停机前完成数据导入，确保数据安全完整。通过高质量完成各项工作任务，确保x省医保信息平台于xx月底在x如期上线。
（十）精益求精，不断优化医疗保障服务和提高医疗保障待遇水平
一是实现医疗保障“广覆盖”。截止目前，全市基本医疗保险参保人数达到xxx.xxxx万人，其中城镇职工医保参保人数xx.xxxx万人；城乡居民医保参保人数xxx.xxxx万人，基本医疗保险覆盖面稳定在xx%以上；二是持续推动定点医疗机构接入异地就医结算平台。全市接入异地就医结算平台的两定医药机构xxx家，其中三级医疗机构x家（x/x=xxx%），二级医疗机构xx家（xx/xx=xx%），一级医疗机构xx家（xx/xx=xx%），药店xxx家（超任务数xxx家）。超额完成了上级下达跨省异地就医平台建设指标任务（三级医疗机构xxx%接入，二级医疗机构xx%接入，一级医疗机构xx%接入，药店接入x家），异地就医直接费用结算率明显提升，得到国家医疗保障局调研组来x调研的领导和专家的高度评价；三是加快实现一网通办、异地可办。简化备案程序，为参保人员办理异地备案提供一站式服务精简备案手续，实现异地就医备案“最多跑一次”，甚至“一次不用跑”；四是做好了医保目录更新维护工作。将国家谈判抗癌药、罕见病药等救命救急的好药及时纳入医保支付范围；五是全面实施了城乡居民医保普通门诊统筹制度，城乡居民门诊待遇得到有效保障；六是全市医疗保障待遇明显提升。全面完成职工、居民大病保险招标工作，职工大病保险费用年度内最高支付限额xx万元，职工年度内最高可报金额达xx万元。城乡居民大病保险费用年度内最高支付限额xx万元，城乡居民年度内最高报金额达xx万元；七是平稳推行我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施政策。进一步保障了职工社会保险待遇、增强了基金共济能力、提升了经办服务水平。
二、存在的主要问题
20xx年我局各项工作进展顺利，但也存在一些问题：
一是随着人民群众对医疗服务的需求期盼越来越高和老龄化程度加深及我市人口相对较少等因素，医疗保险基金支付压力逐年增加，医保基金运行风险不断加大；二是人员编制少，业务骨干稀缺，医疗保障队伍建设有待进一步夯实。
三、下一步工作安排
（一） 工作思路和目标任务
20xx年全市医疗保障工作将坚持以人民为中心的发展思想，加快深化医疗保障制度改革，全面提升医疗保障服务水平，不断推动我市医疗保障事业高质量跨越式发展。
（二） 具体举措
一是提高政治站位，进一步筑牢疫情防控“医保网”，贯彻落实常态化疫情防控医保政策，加强对疫苗接种进度、资金使用以及核酸检测费用等情况的动态监控，切实保障费用及时、足额结算，确保患者不因费用问题影响救治。
二是分解细化我市深化医疗保障制度改革工作任务，推进责任落实。建立任务台账，明确时间节点，落实责任分工，加强协调，密切配合联动；
三是继续做实做细“x+x”项国家、省级试点工作，特别是持续推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，细化、完善实施细则，规范按病种分值付费（DIP）的经办管理，做实做细DIP付费结算，提高医疗保障基金使用效率。通过各项试点工作不断展现医保为民惠民利民良好形象，传播x好声音，讲好x医保故事；
四是助力全市城乡融合国家试点工作，根据上级有关政策，我们将及时调整、完善医保门诊特殊慢性病和医保支付方式配套政策等有关政策；
五是持续开展打击欺诈骗保专项检查，始终以零容忍的态度，坚决做到发现一起，严厉打击一起，公开曝光一起，坚决守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。深化医疗保障基金监管制度体系改革。健全基金监管制度，落实举报奖励政策，积极推动医药卫生和医疗保障行业组织发展，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设；
六是巩固医保脱贫攻坚成果，助力乡村振兴战略有效推进，健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，提升医疗保障公共管理服务水平，防止“因病致贫、因病返贫”，为困难群众构筑起更加坚实的医疗保障防线。
七是做好x省医保信息平台x上线后的系统维护、宣传、使用、问题解答等各项工作，确保系统平稳落地、高效使用，让人民群众享受更加优质高效便捷的医疗保障服务；
八是全面落实市委市政府提出的奋进争先工作要求，积极做好“三争”工作。强化主动争的意识，提高善于争的本领，及时研究国家和省级医保新政策，多方了解国际、国内医保新信息，为向上争资金、争项目、争政策打下坚实基础；
九是加强基层医疗保障队伍建设。加大培训力度，开展多层次培训，提升经办人员的业务能力。强化作风建设，严格规范服务行为，严格监督检查，使各项改革真正落实见效；
十是提升医保服务管理效能，持续优化营商环境。进一步规范医疗保险经办服务工作，统一经办政务服务事项清单和办事指南，继续精简审批事项，规范审批行为，优化服务供给，完善管理机制，纵深推进深化“放管服”改革，不断提升服务效能，持续优化营商环境，积极做好政务服务“好差评”工作，推进“互联网+医保经办”工作，进一步提升参保单位、群众获得感和满意度。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
