今年以来，区医保分局在区委区政府和市医保局的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面对标“重要窗口”和医保数字化、法治化改革新目标新定位，坚定履行职责使命，着力推进高水平医保系统建设和重点领域改革，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：
一、基本情况
区医保分局自成立以来，整合了人社、发改、卫健、民政等部门的部分职能，内设x个科室，即办公室（挂政策法规科牌子）、综合业务科、基金监管科（挂智慧医保科牌子）；下辖x个事业单位，即x市xx区医疗保障服务中心、x市xx区医疗保障结算中心。目前，正式在编人员xx人，临聘人员xx人，办公地点暂为x大厦，与区人社局共用。
今年以来，xx区户籍参保人数共计xxxxxx人，“两定单位”增至xxx家，其中包括xxx家定点医疗机构，xx家定点零售药店。20xx年xx区医保基金支出共计xxxxx.xx万元，其中包括职工基本医疗支出xxxxx.xx万元，城乡基本医疗支出xxxx.xx万元，医疗救助xxx.xx万元。
二、上半年工作成效
（一）聚焦政治引领，以标兵意识勇担使命。一是紧扣党史学习教育，提质增效开新局。自党史学习教育工作开展以来，区医保分局坚持将学习党史同推动医保重点工作结合起来，确保党史学习教育走深走细。坚持必读书目和特色教学一起学，关键少数和绝大多数一起抓，坚持党组理论中心组成员带头学、党员干部全体学、其他干部跟着学。充分利用青年理论学习小组，实现xx周岁以下的青年干部共计xx人开展党史学习，扎实推进青年理论武装工作。全力打造“移动党史小课堂”，依托爱国主义教育基地、周例会制度和xx区医保药师协会，发扬红色传统，传承红色基因，学习百年党史，凝聚奋进力量。积极推广“口袋里的党史”，利用“碎片化”的时间，让每位党员干部可以将党史“时时学”、“处处学”。二是紧抓机关党建，压紧压实显担当。坚持“两学一做”学习教育常态化、制度化，领导班子带头集中辅导、支部党员轮流座谈交流，确保学习探讨效果。扎实做好党员发展队伍建设，引导、鼓励符合条件的优秀年轻干部向党组织靠拢，严格培养过程，规范发展程序，为党组织积极输送新鲜血液。深入开展教育管理工作，将党性教育和理想信念教育贯彻党员教育管理工作始终。以“三会一课”为抓手，积极发挥机关党支部和党员先锋模范作用，做好结对帮扶村仰义馒头驻村的帮扶和服务活动。三是紧盯党风廉政，筑牢信仰增定力。制定《20xx年党风廉政建设反腐败工作组织领导与责任分工》，细化责任分工，健全完善主要负责人认真履行第一责任人责任，班子成员自觉履行“一岗双责”，压紧压实责任主体，抓好意识形态领域工作。定期开展研判党风廉政建设和意识形态工作，听取分管领导履行“一岗双责”和重点科室（中心）报告党风廉政建、舆情研判等情况。加强日常管理监督教育确保“两手硬”，不断强化医保干部遵规守纪意识。截至目前已开展警示教育x次、“党纪教育一刻钟xx次、廉政谈心谈话xx人次、正风肃纪检查xx次。
（二）聚智赋能医保，以守正创新深化改革。一是深化医保经办服务精细化管理。推行医保经办“双轨并行”，打造医保xx分钟便民服务圈。将医保业务下沉至xx个街镇和xx个农商银行网点的基础上，探索将xx项网办医保业务延伸至辖区内xxx家定点零售药店实现全域覆盖，为xxxx余名的群众开展了指导办理医保业务服务，解答医保疑问xxxx余人次。大力推行网上办、掌上办，“浙里办”和x政务服务网办理业务覆盖率达xxx%，累计办理业务xxxxx笔。二是高质量完成集中采购工作。开展x批次国家集采药品和第x批次省级集采药品采购工作，预付国家集采药品采购周转金xxx.xx万元。做好辖区公立医疗机构登录省药械采购平台签订授权承诺书和申报预采购量工作；组织辖区公立医疗机构报送市级联合（x）药品集中带量采购品种范围相关采购数据。三是有序推进医保电子凭证和“x益康保”工作。召开全区两定机构医保电子凭证推进会和“x益康保”专题部署会，成立专项领导小组和联系督导组，突出村集体整村参保工作，共计xx个村实行团体参保，其中仰义街道参保人数共计xx，xxxx人，参保率达xx.xx%，“x益康保”全市排名排名第三。联合区教育部门印发《致全区家长的一封信》，鼓励学生家长群体激活使用医保电子凭证，切实提高对医保电子凭证和“x益康保”的知晓率和认同感。定点医药机构医保电子凭证开通率xxx%，全市排名并列第一；激活率xx.xx%，全市排名第三；结算率xx.xx%，全市排名第二。
（三）聚力基金监管，以厉行法治维护公平。一是高标准推进医保基金监管信用体系建设工作。有序完成x市医保信用采集体系信息录入工作，以医保医师、定点医疗机构、定点零售药店、医保护士、医保药师五大主体为信息采集对象，联合卫健、市监部门收集五大主体的相关奖惩信息、考核结果及其他信用评分相关指标，用于医x点医药机构信用体系的建设。二是高质量推进贯标工作。督导辖区内两定单位贯彻执行国家xx项医保信息业务编码标准工作，完成医保医师、医保药师、医保护士编码的审核工作，完成了辖区内医药机构编码上传的系统改造工作，保证两定机构的医保业务顺利过渡。三是高效率开展基金监管集中宣传月活动。制定《深入开展欺诈骗保专项整治行动工作方案》，组织开展《医疗保障基金监督管理条例》专题解读和宣传，提高依法依规使用医保基金的自律意识，印发宣传海报xxx份，宣传折页xxx份，发放条例问答手册xxx份。开展“假病人”“假病情”“假发票”等“三假”专项整治，常态化开展专项治理、交叉检查，持续保持高压态势。组织开展《医疗保障基金监督管理条例》专题解读和宣传，提高依法依规使用医保基金的自律意识。20xx年共计处理了xx家医x点零售药店及x家医x点医疗机构，追回医保基金xx.xx万元。
（四）聚能民生实事，以使命担当锻造铁军。一是抓实抓细全民参保工作。认真做好本地户籍人口基本医疗保险参保工作的动员和部署，完善部门及街镇的联动机制，开展地毯式的排摸，确保人员应保近保，截至目前全民参保率达xx.xx%。扎实做好困难群众人员参保查漏补缺工作，加强与民政、残联等部门沟通和对接，共享困难群众人员信息数据。截至目前已对民政低保、低边、特困以及残联残疾人员累计xxxxx人进行参保，实现困难群众医保补助参保全覆盖。二是抓牢抓严“两定单位”规范化管理。严格按照两定准入制度有序开展定点医疗机构和零售药店申报工作，今年以来共计受理申报xx家，xx家医药机构纳入医x点单位。加强“两定单位”协议管理，对定点医药机构开展定期医保政策培训，严格按照“两个医保目录”对费用进行全面审核，逐步推广智能审核，规范基金审核结算，严控基金安全。三是抓紧抓快新冠疫苗资金拨付。根据国家医保局、财政部、卫生健康委员会《关于做好新冠病毒疫苗及接种保障工作的通知》和x省医疗保障局、财政厅、卫生健康委《关于印发新冠病毒疫苗及接种费用保障工作方案的通知》的要求，有序做好我辖区新冠病毒疫苗接种费结算工作。
三、存在问题
一是医保政策宣传的问题。政策碎片化比较明显，宣传形式较为单一，运用新媒体和百姓喜闻乐见的方式不多，政策宣传不够广泛。二是医保工作机制的问题，一者软件应用平台建设的问题，应用系统市级集中衔接需要加快，二者部门衔接机制，如医疗救助的管理平台还没形成，民政、农业、残联等单位信息接口还未打通，三者与街道乡镇的工作对接上，任务不清晰，人员不明确。三是信息数据共享的问题。医保、卫健、市监等相关部门的信息管理平台独立，数据呈现分散管理状态，还不能真正做到资源互通和实时共享。医保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善，造成医保基金监管中不能有效提取数据进行分析核查，需依靠人工核查数据信息上。四是医保基金监管的问题。医保基金使用过程中主体多、链条长、风险点多，对基金监管线索发现、调查取证、事实认定等工作标准较高，现有执法水平还不能完全适应监管需要。 基金监管联席会议制度还未建立健全，联合督查机制、定期通报制度及专项督查队伍建立有待完善。
四、工作思路
接下来，区医保分局将在市医保局和区委区政府的领导下，对标建设“重要窗口”新目标新定位和以推动医疗保障高质量发展为主题，对照市对区考核任务和条线考核内容，接续奋战、保质保量完成20xx年的各项任务和目标。
（一）党建引领、凝聚人心，夯实清廉医保基础。一是抓好党建引领，学思悟践办实事。组织开展形式多样、内容丰富的党建教育活动，继续做好党史学习教育工作，在党史学习教育中传承红色基因、砥砺初心使命、汲取奋进力量，并把开展党史学习教育同做好各项医保工作结合，更好为参保人办实事，推动党史学习教育走深走实。二是抓队伍建设，强化责任显担当。秉持严管有力度、关爱有温度，抓好意识形态和精神文明创建工作，做好“管、育、爱”工作，营造全局人人看实绩争先进位，加快形成比学赶超的浓厚氛围。将干部选拔任用和考核激励相挂钩，让优秀的优先、有为的有位、能干的能上。三是抓作风建设，拓宽渠道筑防线。为进一步加强纪律作风监督和教育，加大多层次、全方位、立体式监督体系建设，加强意识形态和平安创建工作。通过设立投诉举报信箱和监督电话，利用“xx医保大叔”微信平台及志愿服务团队等实施线下和网上监督相融合，堵实作风漏洞，切断违纪源头，确保全局行风政风建设落实到位。
（二）创新引导、强化阵地，打造惠民医保工程。一是深化医x点示范点建设。以辖区内定点药店为基础，以老百姓“需求度高”、“体验感强”、“获得感大”为目标，在xx项医保业务延伸至定点药店的基础上，探索更多业务的下沉和延伸，丰富医保办理渠道。二是深化政务服务数字化改革。全力推进政务服务x.x工作，全面梳理医保权力清单，持续医保“网上办”、“掌上办”，加大力度推广“无接触”办事模式。三是打响xx“医保大叔”志愿服务金名片。加强志愿者服务队管理、规范和促进医保志愿服务活动，创新服务与监管模式，强化医保大叔入户讲解医保政策、宣传禁毒工作力度实现志愿者服务工作的经常化，推动志愿服务工作的有效落实。
（三）监管引航、加强稽核，筑牢医保基金防线。一是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。联合卫健、公安、市监等部门成立专班，做好“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题的检查工作。组织开展医保基金“xxxx铁算盘行动”，对辖区医药机构特别是民营医疗机构进行针对性的实地核查。加大欺诈骗保宣传力度，加强线上线下以及新媒体的宣传模式。二是创新医保基金监管方式，提升医保基金监管效能，加快建设基金监管长效机制，结合市医保药师信用体系、医保药店信用体系、医保机构信用体系对辖区医x点医药机构实行信用管理。坚持奖惩并举、以防为主，充分运用互联网技术和信息化手段，立足“信用+医保”，加快推进医保治理体系和治理能力现代化，确保医保基金运行更安全、可持续、高绩效。三是加强两定机构行业自律。充分发挥xx医保药师协会的作用，加强对辖区内定点医保药店的规范管理。积极开展医保基金安全警示教育活动，进一步督促两定机构加强内部管理、增强自律意识、规范经营场所、提升服务水平。
（四）改革引路、破难攻坚，扎实推进重点工作。一是有序推进药品带量采购工作，确保辖区内定点公立医疗机构对带量采购中选药品进入医院并得到优先使用，使群众真正享受到改革红利；认真贯彻落实省市工作部署，以量换价，让老百姓以最低价格购买到最优药品。二是规范药品耗材及诊疗项目价格，积极鼓励社会办医，扩大医疗服务供给、提高医疗服务效率，促进医疗卫生领域有序竞争和健康发展，以更好地满足参保人员多元化的医疗服务需求；规范医疗机构药品耗材交易行为，扩充省药械招采平台容量，切实做好辖区内各医x点民营医疗机构就医疗服务项目价格、耗材采购、医保药品管理及价格公示等工作，做好定点医疗机构补充协议的签订。三是继续扎实推进医疗救助、大病保险制度的落实，确保符合条件的群体和职工能享受参保资助和待遇落实；有序推进DRGs点数法付费工作，严格做好定点医疗机构做好基础数据质量控制的监督工作，提高病案首页质量。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
