20xx年，xx区医保局紧紧围绕区委、区政府的中心工作和市医疗保障工作的安排部署，按照“保基本、保重点、促改革、防风险、稳运行”的总体要求，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传、保障职能，不断创新管理机制，不断提升经办服务能力，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，各项工作都取得了新进展，现将一年来工作开展情况报告如下：
一、扎实推进医保征缴工作，完善内控制度
（一）做好职工和城乡居民参保，实现广覆盖，参保人数、医保基金稳定增长。
我局通过科学管理，规范流程，坚持依法征缴，突出了扩面、征缴、清欠等工作重点，取得了良好成效。20xx年我区城乡居民常驻人口xxxxxx人，全区基本医疗保险参保人数（含居民、职工）为xxxxxx人。
在基金征缴方面， 截止xx月xx日，城乡基本医疗保险基金已收缴xxxxxx.xx万元（其中上级补助收入xxxxx.xx万元），职工基本医疗保险基金已收缴xxxxx.xx万元（其中上级补助收入xxxxx.xx万元）。
（二）强化外部监管，完善内控制度，保障基金合理使用、安全运行。
我局对医保基金的预算、分析、控制和决算工作，建立健全了严格的管理制度，对参保患者发票报销严格遵照初审和复核制度，确保了基金的合理规范使用与安全。截止xx月xx日， 总支出xxxxxx.xx万元，累计结余xxxxx.xx万元。其中城镇职工基本医疗保险基金总支出xxxxx.xx万元（上解上级支出xxxxx.xx万元），城乡居民基本医疗保险基金总支出xxxxxx.xx万元（上解上级支出xxxxx.万元）。截止xx月xx日，医疗救助支出xxxx.xx万元，累计结余xxx.xx万元。
二、巩固拓展医保健康扶贫成果，助推乡村振兴
为全面落实重点群体医疗保障待遇，确保重点群体医保政策得到落实，减少返贫风险。我局一是继续做好参保信息录入工作，确保贫因人口应保尽保、应参尽参。二是继续落实好医疗保障扶贫保障制度，确保脱贫不脱医保政策。切实做到巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。我区20xx年农村特困人员参保xxxx人，农村低保对象参保xxxxx人，脱贫人口参保xxxxx人，城镇脱贫解困人员xxxx人，参保率达xxx%。
三、疫情防控不松懈，常态化做好疫情防控期医疗保障工作
（一）采取有效措施，落实参保人员医疗待遇。
为确保疫情防控医疗保障各项举措落到实处，我局全面落实市医保政策，一是严格将诊疗、用药目录覆盖的药品和医疗服务项目全部录入医保支付系统药品目录范围，确保患者不因医疗费用问题得不到及时救治，打消患者就医顾虑。二是加强对定点诊疗机构救治费用的监测和保障，20xx年，我局为区第一人民医院预付医保基金xxx万元，确保了定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。三是工作上进一步落实防控责任，强化责任担当，大厅加强值班值守，对办事群众做好体温检测，落实好本单位发热人员报告制度，坚决守好疫情防控基础防线。
（二）及时足额结算，做好新冠疫苗及接种费用保障工作。
我局从讲政治的高度看待新冠疫苗接种工作，清醒认识接种工作的重要性和必要性，局党组在x月中旬召开了新冠病毒疫苗及接种费用保障工作会议，成立了新冠疫苗及接种费用资金保障工作小组，负责基金统筹划拨、结算等事项，并细化各股室的工作任务，明确职责，确保高质量的做好并完成新冠疫苗接种任务。上半年新冠病毒疫苗接种专项预算资金上解工作，预算专项资金分别按参保人数的xx%测算，疫苗费用人均xxx元、接种费用xx元的核算标准。
截至xx月xx日，城镇职工本年的新冠疫苗及接种费已预付xxx.x万元，城乡居民本年的新冠疫苗及接种费已预付xxxx.x万元。我局与接种医疗机构建立联络机制，确保不因费用结算、拨付影响新冠病毒疫苗接种工作进度。
四、开展党史学习教育，为群众办实事
x月xx日，我局召开了党史学习教育动员大会，深入学习领会习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神，深刻认识开展党史学习教育的重大意义。要求全局干部职工要紧扣“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”的目标要求，抓好学习教育落实。动员会后，局党组研究制定了“党史学习教育的实施方案”成立了党史学习教育领导小组，并组织了全局干部党员党史学习教育专题学习，为更好地服务参保群众，我局按照市医保局统一部署，开展“学党史·办实事”医保党建进社区（村）一体化服务活动，x月，我局“学党史、办实事”医保党建进入上顿渡君临天下小区，组织广场路社区、人保财险xx分公司、人保健康x中心支公司、区第一人民医院、区中医院、君临天下业委会、新区社区卫生服务站等单位的xxx名党员、干部上门服务。20xx年，我局依托社区卫生服务站或村卫生室的基层服务力量，落实为民代办医保参保、报销等业务。共义诊人次xxxx人次，五代办xxxx人次。现场发放医保政策宣传资料xxxx份，上户对参保群众填报调查表xxx张，用实际行动实践了党史学习教育宗旨，获得了群众的一致好评。
五、提升营商环境， 推动医保经办服务质量提高
为推动医保办事大厅窗口服务质量和工作业务水平的提高，积极推动我局营商环境不断优化和提升，更好的服务企业和群众，我局严格执行“只跑一次”成为“一次不跑”政务服务事项清单，截止xx月xx日，总办件量xxxxx人次，其中“一次不跑”办件量xxxxx人次，“只跑一次”办件量xxxxx人次。同时我局办事服务大厅还开展延时错时预约服务，截止到xx月xx日，我局共办理延时服务xxxx件，预约服务xxx件。通过执行一次性告知、首问责任、限时办结等相关制度和落实容缺受理、帮办代办、绿色通道等便民服务举措，切实提升广大企业群众办事的满意度。
六、提升定点医药机构法治意识，维护医保基金安全
（一）加大医保政策宣传，组织学习培训。
我局严格落实医保基金监管责任，x月了开展 “打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，宣传活动以各定点医院、各定点零售药店为主要宣传点，向医院医务工作者及患者宣传医保政策，介绍打击欺诈骗保相关政策和典型案例；利用宣传车、媒体和网络广泛开展宣传，共为xxx多名群众解答相关政策，派发宣传资料xxxx多份，较好地促进了群众和社会对医保基金安全的重视，有效营造了维护医保基金安全的良好社会氛围。x月，市、区两级《医疗保障基金使用监督管理条例》培训暨“清零行动”工作推进布署会在xx区医保局举行，参会人员有重点、有针对性地学习《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，会议从规范医疗保障服务行为、基金使用相关主体的职责及监管体制、需要承担的法律责任等方面对《条例》进行了解读；最后就医保基金违规使用典型表现及当前“清零行动”工作作了详细的解读和布署。通过学习培训提高医药机构负责人的思想认识，认清监管形势。加强行业自律，切实规范医保基金使用行为，增强法治意识。xx月，我局召开20xx年全面加强医保基金监管工作部署会，学习了《x省开展打击“医疗机构内外勾结骗取、套取医保基金问题”专项整治行动实施方案》及《x省医疗保障局 x省公安厅 x省卫生健康委员会关于联合开展20xx年医疗保障基金监管飞行检查的通知》两个文件，并对专项整治的工作目标、治理内容、时间节点作了详细布置。下一步，要在配合做好全省飞行检查的基础上，开展重点稽核和检查，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，积极营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管社会氛围，切实维护医保基金安全。
（二）加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
为加强医疗费用的审核监管，我局多措并举，一是联合第三方，派出驻院代表，将监管前移。二是主动从参保单位、参保人以及各定点单位中选聘医保基金监管社会监督员开展医保基金监管社会监督工作。三是启用新华网药品签证平台，提升监管效率，要求医疗机构使用智能自审系统，将监管前移到事前事中，我区二级医疗机构已基本安装使用。从目前运行看，一些限制辅助用药的用量减少，药品使用较前更趋合理。通过智能审核、现场巡查等方式对定点医疗机构和定点零售药店进行全覆盖稽核，发现少数定点医药机构存在未按协议执行、大检大治超标、限制性药品使用、进销存不符等问题，20xx年，被检查违规处理率xx%，追回基金占20xx年度基金支出x.xx%；二是清零与日常工作情况，清零存量问题办结xxx%，追回资金xx.xx万。办结移交线索问题xxx%完成。给予举报人举报奖励xxxx.xx元。
（三）定点医疗机构医保医师协议管理。
为进一步落实《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》文件精神，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，我局将监管服务对象从医疗机构向医务人员延伸，实施了医保医师管理。将全区定点医疗机构中的执业医师纳入医师管理数据库，我局组织了医疗机构负责人的基本医疗保险制度、政策、业务知识及相关知识的培训，并发放了医保政策文件和业务培训教材，要求医疗机构负责人回去组织本单位医生学习、考试，考试成绩报医保局稽核股备案，成绩合格者纳入医师管理数据库并签订《xx区定点医疗机构医保医师服务协议》，按协议对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议内初设积分为xx分，根据积分管理办法进行考核奖惩。通过协议管理，有效规范了医师的医疗服务行为，保障了参保人的医疗权益，促进了我区医保诚信体系建设。
七、存在的问题
在区委、区政府的领导下，在市医保局指导帮助下，我区医疗工作虽然取得了一些成效，但随着改革的不断深入以及其他各方面因素，我区医保工作还存在一些突出问题。
（一）专业人员较少，基金监管难度大。
医保工作对专业性要求较高，特别是参保人的医保费用核实和审核、定点医疗机构的支付管理监督检查等工作。要求审核、稽核人员需具备一定的医学、医药基础才能更加有效的开展医药费的报销、慢性病鉴定和定点医药机构实行监督检查及依法查处其违法违规的行为。我区医疗保险基金“量大面广、涉及民生、风险点多、监管困难”的特点，定点医药机构违规经营的行为时有发生，监管难度更大。
（二）异地就医人次增加，分级诊疗机制未取得明显成效。
随着参保群众对医疗水平、医疗服务要求更高和异地就医结算更加方便的同时，一些群众生病后，宁愿到三级医疗机构就医，也不愿意到报销比例更高的本地二级医疗机构就医，分级诊疗机制还未真正实现，基金外流的现象突出，一方面挤占了我区本地基金资源。另一方面，我们对区外定点医疗机构落实医保政策情况也无法监管，造成了医保基金支付压力增加。
八、工作计划
为奋力推动医疗保障事业高质量发展，20xx年我局工作计划如下：
（一）深化医保基金支付改革。
要按照省、市的决策部署，进一步深化医保支付制度改革。严格落实以总额预付为主，单病种结算、按人头付费等医保支付方式。进一步完善总额预付的测算方法以及监督考核，加强基金预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度。
（二）完善监管智能化水平。
根据当前基金运行面临的新形势新挑战，使用智能审核系统，把医药机构违规诊疗行为由事后审核处罚改为事前、事中审核提醒预防。利用大数据分析，实时监控、智能分析，及时掌握“欺诈骗保”证据，严防“欺诈骗保”行为发生。加强日常稽查，部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，确保完成年初制定的对定点医疗机构和定点零售药店的稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。
（三）健康扶贫与乡村振兴有效衔接。
我区医保健康扶贫政策有效缓解了贫困人口“看病难、看病贵”问题，下一步，我局坚持贯彻落实省、市医保的工作要求，确保贫困户应保尽保，执行城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门信息共享，加强部门之间协同，抓好政策落实，防范化解贫困人口因病返贫，实现巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。
（四）持续推进行风建设。
落实窗口服务规范、工作纪律、文明用语、服务禁语，实行前台一窗受理，后台审批，落实一次性告知制、首问负责制，提高窗口经办服务水平和服务质量。对所有政务服务事项逐项编制办事指南，细化到每个环节，并利用多种渠道向社会公开，加快推进服务事项网上办理，深化“互联网+政务服务”，避免群众来回跑腿，建立医疗保障服务“好差评”制度，开展医保服务满意度调查，持续改进医保服务。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
