一、工作总结
今年来，x医保系统紧扣省医保局部署，围绕《20xx年全省医疗保障工作要点》和xx项考核任务清单，对标对表，聚焦聚力，xx项年度任务已提前完成，国家医保基金监管信用体系建设试点城市以全国第x通过终期验收，“医保纾困·携手共富”专项行动、DRG改革等多项工作得到市委市政府主要领导批示肯定。在全省率先出台《市委市政府关于深化医疗保障制度改革 推进医疗保障事业高质量发展的实施意见》和《x市医疗保障事业发展“十四五”规划》《市级统筹实施方案》等。相关工作被省局简报、市两办信息刊用xx篇以上；市级统筹、数字化改革等工作先后被新华社、中国改革报等主流媒体报道。
（一）市级统筹稳步推进。x统筹区全省最多、居民医保筹资标准全省最低、市内筹资标准差异全省最大，统筹难度也最大。一是高位推进。市委市政府高度重视，市委常委会、市政府常务会议专题审议，市委、市政府主要领导多次专题研究，分管副市长xx次协调推进。二是专班运作。成立由市长为组长的领导小组以及分管副市长任组长的工作专班，实行“x计划x清单”（即《实施计划》和政策、责任、问题、会议清单）挂图作战，医保、财政主要领导带队逐县调研，多部门xx次专题协调，各地分管副县长调研至镇村一级。三是节点攻坚。xx月初按《重大行政决策程序暂行条例》规定完成相关工作，xx月xx日全省率先印发《实施方案》及配套文件，xx月xx日由市长主持召开全市动员部署会，相关工作有序推进。对“x+x”重大政策调整，全面梳理各地政策差异，明晰x个方面的主攻方向，计划在全民医保办法中进行明确；对不能马上明确的，在省医保局指导下制定过渡方案，积极防范各类风险隐患。
（二）共同富裕精准助力。印发《x市医疗保障领域推进共同富裕示范区市域样板建设实施方案》，谋划推动实现医保支持养老机构制度全覆盖等十大举措、xx项具体任务。一是保困难。聚焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题，在通过大数据分析、实地走访和专题座谈等开展专题调研的基础上，谋划开展“医保纾困·携手共富”专项行动，从“预防监测、降低费用、综合保障、长效机制”四个方面研究提出xx项政策举措，提前完成困难群众高额医疗费用化解，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用化解率“三个xxx%”，作为全市漠视侵害群众利益问题专项整治代表在省纪委来温调研座谈会上发言。二是保失能。探索建立长期护理保险制度，会同相关部门制定失能等级评定管理办法、失能等级评定操作规范等系列配套文件、执行标准和信息系统，建立居家亲情护理、机构上门护理、养老机构护理、医疗机构护理等多层次护理方式，将xx家护理、养老机构纳入长护险定点管理，切实缓解“一人失能 全家失衡”难题。三是保大病。进一步提高大病保险待遇，参保人员政策范围内合规医疗费用报销比例由xx%提高到xx%，困难群众由xx%提高到xx%，不设封顶线，着力减轻参保患者大病费用负担。健康发展商业补充医疗保险，探索推出“x益康保”，全省率先上线“一站式”结算系统。对20xx年的产品，会同财政、银保监等部门组建工作组赴县镇村深度调研，指导共保体形成新一轮产品设计方案送审稿。四是助养老。针对我市医养结合工作存在支付渠道未打通、成本支出大等问题，出台《关于医疗保障支持养老服务业发展的若干意见》，推出放宽医x点医疗机构准入门槛等x条举措，首批x家养老机构内设医疗机构纳入医x点协议管理。
（三）三医联动改革成效明显。一是稳步推进集中带量采购任务高质量落地，xxx种中选药品平均降价xx%，最高降幅达到xx%，平均降价xx%以上。二是深化住院按DRG支付方式改革，居民人均住院支出降低xxx元、住院天数减少x天以上，近期将出台“床日付费”和“中医按疗效”结算办法。有效实现医疗机构住院按DRG年度清算、集采降价空间结余留用，大大提升医疗机构改革积极性。三是深化医疗服务价格改革，统筹调整xx项医疗服务项目价格，进一步理顺医疗服务价格比价关系；新增xx项医疗服务项目，促进我市“医学高峰”建设；初步形成全市统一的医疗服务项目价格政策，进一步推动同城同病同价同效。今年x月国家医保局副局长陈金甫就医疗服务价格改革来温专题调研并予以充分肯定。
（四）智慧医保落地见效。一是深谋划。今年x月组建工作专班并制定《x医保数字化改革方案》《应用场景清单》，推进城乡参保一件事、医保特殊人员一件事、医保购药一件事、医保基金数字监管平台、医保零报数字服务平台（智能结算）、医保数字智能审核系统x大场景。二是快行动。x月底完成医保信息系统市级应用集中，xx项国家编码贯标工作在全省考核中位列前x。三是亮品牌。深化拓宽“医保信用数字监管”场景应用，纵向上打通省市县三级数字壁垒，横向上多跨xx部门，应用上串联数据归集、评分应用等x环节，从xx个三级指标监管x类医保主体，纳入省“观星台”优秀应用，被全省数字化改革第三次推进会点赞，被省大数据局作为典型案例上报国办。
（五）打击欺诈骗保专项行动高压开展。会同公安、卫健等部门开展“双随机 一公开”检查、联合信用奖惩等，今年来比对清理重复参保问题xx.x万例、追回医保基金xxxx万元、暂停医保协议xx家、解除医保协议x家、移交司法机关xx起、移交纪检监察机关x起、刑事拘留xx人。全方位拓展社会监督渠道，探索组建xx名社会监督员队伍定期开展行风监督、完善举报奖励制度。
（六）经办服务更加高效便民。一是全面推进医保电子凭证应用。率全省之先实现xxxx家定点医药机构全覆盖，电子凭证激活率xx.x%提前完成年度任务，结算人次和结算率全省第一，成为省局上报国家局典型案例。二是优化异地就医直接结算。异地定点医疗机构xxx家开通率xx%，远超省定xx%要求，覆盖我市所有县（市、区）。三是提供暖心服务。全面实行“综合柜员制”、每天由中心中层干部轮值值班主任咨询服务制，提供高效服务，如医疗费用报销省里规定时限为xx个工作日，x缩减为平均xx个工作日。市医保中心在xxx家单位窗口考核中排名前x并获得“最美集体”荣誉。xx区新推出“五险直通车”服务新模式，被人民网进行报道。
（七）队伍建设不断夯实。一是党史学习教育有声有色。把党史学习教育与落实医保为民服务相结合，开展“医保惠民”“基金利剑”“服务双优”“数智赋能”“暖心便民”“红色先锋”等六大行动，为群众办实事xxx件，办理信访件xxxx件，化解积案x件，“效能指数”xxx、群众满意率xxx%。先后组织开展机关干部全员到挂钩社区和居住社区双报到、青年学党史趣味知识竞赛等活动xx场次。鹿城区打造“移动党史小课堂”、洞头区打造“医保红管家”党建品牌等。二是清廉建设出彩出效。同组率先完成巡察整改xx大项xx项子项整改。全省首创定点转入现场核查随机抽签、随机分配“双随机”模式，市派驻纪检监察组全程监督。三是内部管理建章立制。建立健全全员绩效、万人评议全员自评等涵盖党组议事、人事管理、机关财务等办公日常管理xx项制度，形成靠制度管权管事管人的有效机制。
四、工作思路
x医保系统将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习宣传贯彻党十九届六中全会精神，严格贯彻落实中央和省市系列重大决策部署，续写创新史，走好共富路，不断开创医保事业发展新局面，为打造高质量发展建设共同富裕示范区市域样板贡献医保担当，以实际行动争做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。重点是开展x大行动，即开展市级统筹提升行动、“医保纾困·携手共富”行动、医疗高地协同行动、智慧医保攻坚行动、基金监管提质行动、经办服务示范行动。
一是开展市级统筹提升行动。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，以做好市级统筹“后半篇文章”为重点，督促落实xx项任务清单，通过出台《x市全民医疗保障办法》等配套政策规范清理市内政策差异。进一步理顺医保体制机制，探索实现权责相匹配的管理体系和基金管理制度。强化基金预算绩效管理，科学编制医保基金收支预算，健全风险评估预警机制和风险点监管。
二是开展“医保纾困·携手共富”行动。聚焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题，以推动实现预防监测早干预、合理诊疗降成本、参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、多层保障有衔接为目标，加快推动困难群众“一件事”改革，建立数据动态监测预警和智能处理机制。建立社会力量参与机制，探索由各县（市、区）各自筹集设立“慈善医疗救助共富基金”，预计全市筹集xxxx万左右规模，专项用于医疗救急救难等项目。抓好“浙里保·x益康保”组织实施，以确保达标“xxxx”为底线要求，加强对产品设计、销售、赔付等关键环节监管。抓好考核督查和部门协同，加强政策宣传和培训，切实把好事做好。
三是医疗高地协同行动。以争取国家医疗服务价格改革第二批试点为目标，通过搭建定价管理云平台、建立调价模型等x方面工作，实现更好计价、更好执行、更好评价。加快建立适应不同疾病、不同服务的多元复合式医保支付方式，探索推进区域总额预算管理和DIP改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。努力探索中医药、养老服务及安宁疗护等服务价格形成机制，将符合条件的相关服务项目纳入医保报销范围，鼓励实行中西医同病同效同价。
四是智慧医保攻坚行动。加强对市级统筹叠加国家医保待遇清单、门诊共济、省条例等“x+x”重大政策调整引起风险的研判和化解，逐一落实化解措施和应对方案。以群众需求与基金安全为导向，市县联动打造医保智慧报销“一件事”改革、“互联网+”医疗服务医保支付、医保智能报销审核等x大场景应用，争取形成医保数字化改革的x模块。抓好队伍建设，培养既懂技术又熟悉业务的复合型人才，加强与技术服务商的合作和规范管理。
五是基金监管提质行动。以推动形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信“五位一体”监管格局为目标，在监管载体上深化拓展“医保信用数字监管”场景，推动实现x类医保主体全域管，在监管方式上探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性；在监管力度上大力开展打击欺诈骗保专项行动，努力取得“五个一批”制度性成果。
六是经办服务示范行动。对标“四最”要求，建立健全医保服务、业务领域全流程的规范化服务体系。坚持传统服务与智能服务并行，加快推动智能化并提高适老化水平。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。探索定点医药机构管理实现“总量控制、有进有出”。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
