为落实《国务院办公厅关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》 （国卫办医发〔2019〕 23 号） 要求， 推进医院绩效考核工作， 我院按照国家、 省、 市卫健委绩效考核工作部署和安排， 制定方案、 明确责任、 狠抓落实， 现将相关自 查情况报告如下：
一、 医院基本情况
我院为二级甲等综合医院， 始建于 1952 年， 是 Y 县北部医疗、 急救、 预防、 保健、 康复中 心， 系 城镇职工、 城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗定点医院， 并设有 L 市“120” 急救站。 编制床位 360 张， 实际开放床位360 张。 医院现有职工
二、 考核指标自评情况
（一） 绩效考核工作组织实施
1 、 组织准备
一是加强组织领导。 医院班子非常重视二级公立医院绩效考核工作， 为保障绩效考核工作的顺利进行， 医院成立以院长为组长的领导小组， 并成立二级公立医院绩效考核办公室， 负责具体联络工作。 落实分管领导和责任科室，制定《Y 县 M 人民医院二级公立医院绩效考核实施方案》 。
二是明 确部门 职责分工。 组织相关干部职工， 认真学习《国务院办公厅关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》 文件精神， 落实医院绩效考核方案， 将 28 个二级公立医院绩效考核指标进行分工， 组织学习 考核手册及文件要求， 制定绩效考核指标采集分工细则， 落实各指标责任科室， 加强医务科、 护理部、 信息科、 药剂科、 病案室等相关科室数据质控及信息共享。
2、 组织召开绩效考核培训工作。
多 次组织采集绩效考核指标的相关科室参加国家卫健委举办的二级公立医院绩效考核培训会和院级职责分工培训会， 学习相关政策指标解释。
3、 指标采集
各相关职能部门 按照国家卫建委规定的时间 节点落实医疗质量、 运营效率、 持续发展、 满意度评价等指标的采集工作。
4、 数据上报
信息 科、 病案室积极配合， 严格按照时间 节点 完成2019-2021 年度病案首页数据的审核、 上报工作； 从 2022年 1 月 开始， 按照考核要求， 每月 按时完成病历首页的上传工作。 由绩效考核办公室牵头， 各相关职能科室配合，完成绩效考核各项指标的收集与上传工作。
（二） 医院管理工作亮点
此次公立医院绩效考核工作开展以来， 我院高度重视，各项数据采集均落实专人完成， 并有相关部门 负责审核，确保数据真实性； 各责任科室相互配合， 定期召开会议分析研判数据质量； 联络人员 每日 追踪各项工作完成进度，并通过微信工作群公布绩效考核工作开展情况。
1、 医疗质量逐步提升。
出院患者手术、 三级手术、 微创手术等占比逐年提高。2021 年 3 月 ， 医院推出“青年人才成长计划” ， 制定了 具体的实施方案， 推选出 37 名青年人才， 通过在岗自我成长，结合集中培训、 参加学术交流、 进修等多 种方式进行为期三年的培养。 医生们从专业基本理论、 基本知识、 基本技能方面得到了 全面提升， 在科室建设中 发展发挥了 重要的作用， 提升了 医院的专业技术能力和综合竞争力。
加大医疗设备投入、 鼓励参加各类学术会议， 使我院各类新技术、 新项目 展现出良好发展势头， 各类腔镜微创技术得到广泛运用 ， 出院患者手术占比、 三级手术、 微创手术等逐年提高。 狠抓医疗质量管理， 切实保障质量安全。新技术、 新项目 开展顺利， 治疗效果良好， 未出现不良反应和相关并发症， 社会效益、 经济效益良好。
根据我院全面质量管理实施方案， 2021 年度各职能部门 按照既定计划定期进行质控， 并对质控结果进行了 追踪和评价， 对我院各方面的质量与安全起到了 积极的作用 ，全院的质量与安全得到了 提升。 由医疗质量组、 护理质量组、 感染管理组、 药学质量组、 门 诊医保组、 综合组组成的全面质量考核组每月 对医院各科室质量管理进行考核反馈， 并对发现的问 题进行整改督导。 护理部继续开展“优质护理服务” 和“示范病区” 评选， 提升整体护理水平。
医院各质量管理委员 会定期举办会议讨论提升质量管理的方法， 细化考核标准， 真正做到以查促改、 以查促建、 以查促管、 以查促优， 进一步规范医院的管理和医疗行为，提高医院的核心竞争力， 进一步做好制度的修订、 完善、培训和落实， 切实增强制度的可行性， 让制度真正落地落实， 让流程便捷有效， 不断促进医院管理的制度化、 规范化、 精细化， 促进医院持续发展， 巩固了 二甲复审成果。
2、 抗菌药物使用强度逐年下降。
我院严格落实国家药品 政策， 不断深化药事服务内 涵，大力 开展临床药学服务， 成立临床药学室， 设立临床药事岗 位， 并开展临床药学咨询服务。 加强抗菌药物管理， 抗菌药物使用 强度由 2019 年的 51. 33%下降到 2021 年的33. 52%. 同时加强对药品及高值医用 耗材的管控， 严格执行了 药品 集中 招标采购及药品 零差价政策， 基本药物采购占比逐年提高， 重点监控药品 及重点监控高值医用 耗材占比逐年降低。
3、 室间质控参加率和合格率逐年提升。
我院非常重视检验检查结果质量， 每年均按照要求参加山东省组织的省级室间质量评价。 2021 年， 我院参加山东省组织的室间质评 45 项， 参评率达到 38%， 合格率达到100%。
4、 满意度评价逐年提高。
一是医院人员 满意度逐步提高。 医院坚持从职工关注的角 度出发， 回应职工关切， 逐条落实职代会建议； 统一为合同 制职工购买养老保险、 医疗保险及住房公积金， 解除职工后顾之忧， 进一步增强职工的获得感和幸福感。 组织职工运动会、 诗歌朗诵比赛等多 类型文体活动， 丰富了职工的精神文化生活， 增强了 团队凝聚力 和向心力 ， 使职工满意度逐年提高。
二是患者满意度逐步提高。 2020 年全国公立医院满意度调查中， 我院取得门诊患者满意度全省第 5、 全市第 1，住院患者满意度全省 24， 全市第 1 的优异成绩。 2020 年，我院新建 25000 平的门诊综合楼投入运营， 为患者提供舒适的就诊环境， 持续精简就医流程、 提升医疗服务质量；继续深化服务内涵， 实行护士岗 位分层管理， 打造专科护理特色， 护理服务品 质进一步彰显； 同 时大力 推广“互联网+” 护理， 为长期卧床患者提供护理服务。 进一步规范投诉管理， 设立专门 科室管理患者投诉， 归口 管理， 专人化解。 门 诊自 助机、 移动支付等系统上线并日 趋完善， 进一步缩短患者就诊时间 ， 改善人民群众就业体验； 规范医疗标示、 引 导线， 优化科室布局、 就诊流程， 营造温馨便捷舒适的就医环境。
在自 查过程中 同 时发现了 一些问题。 一是资产负债率偏高。 近年来， 医院加大了 基础设施建设， 投入资金新建了 25000 平的门诊综合楼， 一定程度上加大了 医院债务，造成资产负债偏高。 目 前， 随着门 诊综合楼的投入使用 ，医院管理持续向好， 医疗盈余、 医疗服务收入占比等指标有持续向好趋势。 二是儿科医师、 中 医医师占比不高， 下一步要在相应人才梯队建设上加大力度。
三、 绩效考核工作意见建议
本年度是我院第一次参加二级公立医院绩效考核， 通过参加本次二级公立医院绩效考核， 发现工作中的一些不足和短板， 持续改进， 不断提高医疗服务质量和服务水平。
（一） 严格按照绩效考核加强指标监测
以二级公立医院绩效考核为抓手， 严格落实医改目 标，加强对临床诊疗过程的质控， 从源头上提高医疗质量和运营效率， 严格把控各项核心指标， 同 时规范病历书 写， 加强病案首页质控， 合理使用 抗菌药物， 在日 常运营中 控制成本， 减低资产负债率， 提高医疗盈余率。
（二） 持续规范诊疗行为
我院进一步出台相关政策， 要求各临床科室做到合理住院、 合理用 药、 合理检查、 合理诊疗， 针对临床高值耗材， 合理监控其使用 ， 合理运用 好医保基金支付政策， 重点把控支付结算方式， 减少普通限额结算， 减轻我院医保限额压力， 控制医疗费用 的合理增长， 减少参保人员 个人负担， 提升医院整体服务质量。
Y 县 M 人民医院
xxxx年xx 月xx日
