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医学观察通知书( 范本)

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女士、先生:

根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定,我们于年月日至年月日对您进行了为期四天的医学观察。医学观察期内未发生异常,根据医学观察工作规定,自年月日上午点分解除对您的医学观察。感谢您对医学观察工作的理解与合作。告知单

1.医疗机构内密切接触者

一、医学观察时间

________年__月__日__时(告知时间)至_______年__月__日__时(自您离开疫区之日起21天),共天。

二、医学观察方式

医学观察期间,每天上午____时和下午____时,将由社区医务人员通过(□上门随访□电话随访)对你开展健康询问和指导。

负责对你实施医学观察的医务人员是___________社区卫生服务中心的_________医师,联系方式:______________________。

三、医学观察期间注意事项

医学观察期间, 请不要外出活动,不要离开居住地所在区县。同时,每日配合接受健康询问。如出现急性发热、乏力、咽痛、头痛、关节或肌肉痛、呕吐、腹泻、出血症状等异常症状,请不要离开家中或原驻地,并立即电话联系社区卫生服务中心的医务人员(联系人:_________,联系方式___________),如实告知情况,配合做好后续的相关调查处置措施。

四、法律责任

(二)被告知人(密切接触者)应认真阅读本告知单,积极配合开展医学观察。如在医学观察期间违反本告知书的要求并造成疾病传播的,根据《中华人民共和国传染病防治法》,被告知人应承担相应的法律责任。

(三)本告知单一式二份,被告知人和实施医学观察单位各保留一份。

被告知人(本人签字): ________________;联系电话:_________________ 告知人(本人签字):_________________ ;联系电话:_________________ 实施医学观察单位________________________________(盖章)告知时间:_______年___月___日___时___分□2.家庭或社区密切接触者□3.口岸卫生检疫发现密切接触者□4.其他密切接触情形密切接触者篇四:病重通知书

姓名:性别:年龄:科别:内二科床号:住院号:

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