高血压的治疗原则

一、高血压病 高血压治疗获益主要来自降压本身，因此降低血压是高血压治疗的主要目标。有效降低或逆转因高血压导致的靶器官损害是高血压治疗的目的。24小时稳定降压，有助于防止靶器官损害、猝死、脑卒中和心脏病发作。长效制剂可增加治疗的依从性，高血压一旦确诊后应坚持长期治疗。联合治疗能提高疗效、降低不良反应。高血压危险分层治疗、降压达标是临床治疗的重要策略。

（一）原发性高血压

1. 治疗原则

（1）综合治疗：高血压治疗应非药物治疗措施和药物治疗措施结合。

（2）非药物治疗：低盐饮食、戒烟、限酒、合理饮食和适当体育运动等，适用于各级高血压。

（3）应用长效制剂：最好应用长效制剂，维持24h血压谷峰比值应＞50%，避免血压一天内大幅度波动，尤其清晨血压。

（4）个体化：选择最合适的药物和剂量。

（5）达标和停药：除高血压急症外，血压宜在1～2周内逐渐下降达标为好，尤其是老年患者，避免短期内血压急剧下降。一般应长期治疗。

2.药物治疗

（1） 1级高血压无并发症或合并症患者降压治疗方案：可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂和ARB治疗，应从小剂量开始，逐步递增剂量。

（2） 2级和3级高血压无并发症或合并症患者降压方案：采用两种或以上降压药物联合治疗方案。2和3级高血压在开始时可以单片（或固定剂量）复方制剂。联合治疗应采用不同降压机制的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是：钙通道阻滞剂与ACE抑制剂或ARB；钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂；利尿剂与ACE抑制剂或ARB；利尿剂与β受体阻滞剂。三种或以上降压药合理的联合治疗方案，除有禁忌证外应包含利尿剂。

（3）有并发症和合并症的降压治疗：

① 脑血管病：急性脑卒中患者的降压治疗的目标尚未统一。脑卒中恢复期患者降压治疗的目标是130/80mmHg以下。降压过程应该缓慢、平稳，避免减少脑血流量。可选择利尿剂、长效钙通道阻滞剂、ACE抑制剂或ARB。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。

② 冠心病：高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗目标是130/80mmHg以下，应选择β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂；发生过心肌梗死患者应选择ACE抑制剂和β受体阻滞剂以改善心室重构。

③ 心力衰竭：高血压合并无症状左心室功能不全和有心力衰竭症状的患者的降压治疗目标是否是130/80mmHg以下，目前无循征医学证据。应选择ACE抑制剂或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂，注意从小剂量开始；

④ 糖尿病：应该实施积极降压治疗策略，目标是130/80mmHg以下，如其尿蛋白排泄量达到1g/24 小时，血压控制则应低于125/75mmHg。通常需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACE抑制剂、β受体阻滞剂、长效钙通道阻滞剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。

（二）继发性高血压

1. 治疗原则

（1）病因治疗：注意寻找与去除病因。

（2）应用长效制剂：最好应用长效制剂，维持24h血压谷峰比值应＞50%，避免血压一天内大幅度波动，尤其清晨血压。

（3）个体化：由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药必须分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

（4）停药原则：继发性高血压经治疗血压达标半年以上，可予停药观察，定期随访，如发现血压再度升高，应重新开始治疗。

2. 药物治疗

（1）慢性肾脏疾病、蛋白尿：目标是130/80mmHg以下，当尿蛋白>1g/d 时，血压目标应<125/75mmHg。并尽可能将尿蛋白降至正常。应选择ACE抑制剂或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。慢性肾功能衰竭时，通常需要3种或3种以上降压药联合治疗方案方能达到目标水平，但很难达到目标。ACE抑制剂或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期 ( 肌酐清除率 <30rnl/min或血肌酐超过265μmol/L，即3.0mg/dl ) 可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。

（2）妊娠高血压综合征：依据血压水平，妊娠周龄及母亲和胎儿的相关危险因素选择治疗方案。当血压升高>170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。血压降至多少合适，目前尚无一致的意见。 ① 硫酸镁：剂量取决于体重及尿量。尿量<600ml/24小时；呼吸<16次/分；腱反射消失，需及时停药。硫酸镁预防子痫和治疗癫痫发作的疗效是明确的。 ② 拉贝洛尔，静脉推注。15分钟后可重复。 常用缓慢降压的药物：氧希洛尔、阿替洛尔，长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能；甲基多巴、肼苯达嗪（现已不推荐静脉注射肼苯达嗪）、依拉地平；钙通道阻滞剂与硫酸镁不能合用。

（3）难治性高血压治疗：难治性高血压多有继发原因，常见有容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压等原因。在对因治疗基础上，根据血压、原因等情况联合药物治疗。

① 容量超负荷：饮食钠摄入过多、肥胖、糖尿病、肾脏损和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷，应采用噻嗪类或袢类利尿剂的联合治疗方案。

② 胰岛素抵抗：是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数（剂）量。

③ 其它原因：肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤是最常见的原因，隐性甲状腺功能减退是造成老年顽固性高血压的常见原因。仍在应用升压药（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）、体重增加、重度饮酒等。应在针对病因治疗的基础上给予药物联合治疗。

（三）高血压急症

1. 治疗原则

（1）分秒必争，尽快降低血压；

（2）控制抽搐；

（3）防止严重并发症发生。

2. 药物治疗

（1）紧急降压：迅速降低血压是提高患者存活率，防止严重并发症的关键。应选择快速强有力的降压药，力求在1～2h内将收缩压降至160～180mmHg，舒张压降至110mmHg以下。药物包括：硝普钠、硝酸甘油、 艾司洛尔、酚妥拉明、乌拉地尔等。

（2）制止抽搐：凡抽搐患者可用安定10～20mg静脉缓注，必要时30min后重复注射1次，直到抽搐停止。亦可选用苯巴比妥钠0.2g肌注，或副醛5ml深部肌肉注射或10%水合氯醛20～30ml保留灌肠。

（3）治疗脑水肿：高血压脑病时应及时治疗因颅内压增高所致的脑水肿，特别是血压下降至预期水平，仍有颅内压增高时，要及时给予降颅内压药物。 ① 20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml快速静滴，4～6h重复应用1次； ②呋喃苯胺酸（速尿）40～80ml加入50%葡萄糖20～40ml静注； ③ 患者应卧床休息，头部可放冰袋，吸氧、镇静、避免躁动等，必要时地塞米松10～20mg静注。

（4）治疗急性左心衰竭：患者除按急性左心衰竭处理原则处理外，宜加用呋喃苯胺酸（速尿）20～40mg，再加用美托洛尔5mg静注。

继发性高血压控制危象后，应积极治疗引起高血压危象的原发病。

（四）老年高血压

老年人（<80 岁）降压治疗均受益。老老年人（高龄，>80 岁）病人降压治疗是否净受益目前证据不多。收缩压目标为降至150mmHg 以下，如能耐受，还可进一步降低。舒张压低于70mmHg可能会增加死亡，应注意。首选利尿剂、钙拮抗剂，亦可用β-阻滞剂、ACE抑制剂、ARB。男性伴前列腺肥大者优先使用a-阻滞剂。