尊敬的各位家长（监护人）：
根据《教育部办公厅关于做好中小学生课后服务工作的指导意见》（教基一厅〔2017〕 2 号）、《山东省人民政府办公厅关于规范校外培训机构发展的实施意见》（鲁政办字〔2019〕 49 号）、《山东省教育厅等 4 部门关于全面推进小学课后服务工作的指导意见》（鲁教基发〔2019〕 2 号） 和区教体局等 4 部门《关于全面推进小学课后服务工作的实施意见》 等文件精神， 我校从 x 月 x 日正式开展课后服务工作。
为更好的开展课后服务， 保证学生参与课后服务的效果和的学生安全等， 请家长积极配合学校管理学生， 家校共同承担教育责任， 特协定如下：
一、 课后服务说明
1、 参加课后服务纯属学生及家长自愿， 学校尊重学生和家长的自主选择。
2、 课后服务内容： 以当日作业辅导为主， 过程中穿插个别化辅导和重难点集中讲解， 并定期开展书法指导、 艺术实践、 课外阅读、 体育锻炼等社团活动。
3、 课后服务时间： 每周一至周五， 下午 x 点—x 点（冬季作息时间另行通知），共两课时， 合计 xx 分钟， 国家法定节假日除外。 本学期预计学生在校参加课后服务的总天数为 xx 天。
4、 课后服务费用： 执行《xxxxxxxxx》 文件 ， 一天 x 课时， 每课 x 元， 共计 x元/天。
二、 安全相关要求
1、 学生因生病或有其他特殊情况时， 家长必须提前到校或电话为学生请假。
2、 参加课后服务的学生自下午放学后不得擅自离校， 要严格遵守学校的各项规章制度， 服从教师管理， 对严重违纪或屡教不改的学生学校有权终止其参加课后服务的资格。
3、 服务期间， 学校和家长配合， 共同做好安全工作， 加强安全教育。 参加课后服务的学生严格遵守校规校纪， 家长按时接送， 放学路上， 家长和学生要遵守交通规则。
4、 参加课后服务的学生家长要保持通讯畅通， 便于家校及时沟通。
三、 本协议未尽之处由学校另行补充。
学生签名：________ 班级： ________年级 ________班
家长或监护人签名：________ 联系电话：________
XX学校
xxxx 年 x 月
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