通脉四逆汤及加猪胆汁汤

【方药】甘草二两（炙）（6克）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）（15克）干姜三两（强人可四两）（9~12克）

【煎服】上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服（现代用法：水煎二次温服）。

【方药】甘草二两（炙）（6克）干姜三两（强人可四两）（9~12克）附子大者一枚（生，去皮，破八片）（15克）猪胆汁半合（10毫升）松原市中医院推拿按摩科赵东奇

【煎服】上四味，用水三升，煮取一升二合，去滓；加入猪胆汁，分二次温服（现代用法：水煎二次温服，汤成后兑入猪胆汁）。

【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（369）

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

【解说】本证为阴盛格阳证。阴盛于内，格阳于外，突出表现为里寒外热，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。前述四逆汤证，亦涉及到了虚阳外越，出现真寒假热的情形，但从程度上讲，没有本证典型。通脉四逆汤与四逆汤药味相同，惟姜、附用量较大，取此大辛大热之剂，以速破在内之阴寒，而除阴阳格拒之势。

通脉四逆加猪胆汁汤证是在本证基础上出现了“吐已下断'等阴液涸竭之证，其证最属危笃，有阴阳离决之势，故在本方中加入猪胆汁半合（10ml），以益阴和阳，兼能降逆。

【运用】

一、真寒假热

李东垣医案，李东垣治冯氏子，年16。病伤寒，目赤而烦渴'脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而李适从外来，冯告之故'李切脉大骇日：几杀此儿!《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者何也?歧伯日：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青'顿服八两，汗渐出而愈。

按语：病热见脉数，按之不动，乃虚数也，属无胃气之脉类。虚阳飞越于外，假斥脉道所致，预后多不良。《素问·平人气象论》云：人一呼脉四动以上者日死。'当急救回阳，尚有一线可生之机。本案幸遇大家调治，否则，杀人无血耳!于此可见李氏学验至精，堪为后学之典范。

二、二便不通

戴鉴周医案：王某，女，56岁，1965年9月4日初诊。二便阻塞不通，腹痛绵绵，胀闷不堪，经用泻药罔效，而痛愈重，喜热饮而恶寒，四肢厥冷，六脉沉细。方以通脉四逆汤：附子30克，干姜18克，炙甘草12克。4剂，日2剂，煎分4次服。

复诊：溺长便利，身温脉和，腹痛除，闷胀减，饮食增。再诊2剂而愈。

按语：《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。'夫前阴利水，后阴利谷，输泻有常度者，全赖肾司开阖之权矣。肾受寒侵则开阖失职，若开而不阖，则二便泄利；阖而不开，则二便不通。故以通脉四逆汤急温肾阳，以复开阖之权，则二便自通。

三、脏结

xx医案：马某，中年人。中秋节前，午餐后因食果饵而引起腹痛，发自两胁，下趋少腹，自申至戌，疼痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应，乃着其兄到舍就诊。见其面色青黄，额上微汗，言而微，呻声已转弱，当由于疼痛过甚所致。手足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩，探之果然。以三阴经脉相交于腹胁，阳气衰微，阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。仲师谓：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。’’其阳虚当非一日，舌白已露一斑，果饵之食，特诱因耳。除着其炒老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天雄30克，干姜21克，炙草9克。嘱其连服两帖。归后拈书复对，《金匮》谓“入府则生，入脏则死。’’入府入脏为气机转变使然，因无定律，系念不已。越晨，闻敲门之声甚厉，着妇出应，知复邀诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居，操刀之咎，恐难窒谗人之口。急问其病情何苦?对以能睡，病况好转，逖听之下如释负重。复往诊之，已能起行，只有余痛未泯耳!与真武加龙、牡之轻剂而愈。

按语：《伤寒论》书中，虽有脏结的脉证记载，但未出具体方治本案用通脉四逆汤，并以天雄易附子治愈，可补仲景之未备，特录录出警考。

四、吐泻

xxx医案：周某，年届弱冠，大肚大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。处方：炮附子30克，干姜150克，炙甘草18克。

一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊：手足略温，汗止，惟险证尚在。处方：

炮附子60克，川干姜45克．炙甘草18克，高丽参9克。急煎继续投药。

翌日：其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热。”观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15克，并以好酒用力擦其硬痛处。两剂烦躁去，诸证悉减，再两剂，神情气爽，能起床矣!后用健脾胃，阴阳两补诸法，佐以食物调养数日复原。

按语：吐泻之后，阳虚至极，阴津不继，而见厥冷转筋，脉微欲绝诸症。治当回阳救逆，然又虑阴寒太盛，恐对辛热之品拒而不受，故加猪胆汁以反佐之，引阳入阴。服药后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象，但又有烦躁一证，故加茯苓，即成茯苓四逆汤而除烦躁。法施有序，其效立竿见影。

五、失音

xxx医案：王某，女，29岁，xxxx年x月xx日诊。患者失音23天，加重6天。28天前因咽喉肿痛，吞咽碍食，发热（体温38．6℃），头痛，干呕，自以鲜蒲公英60克，地龙（活者）2条。水煎后兑入白糖25克搅化服。服2剂后，觉发热、咽痛、干Ⅱ区减轻，继服4剂，出现胸膈满闷，频吐清涎，腹中隐痛，语声低哑，发音不易听清，饮食、茶水皆不受纳而从口鼻呛出。视其扁桃体虽有I。肿大，但色淡不鲜，舌面笼罩一层薄白滑润苔，脉象沉细。综观脉证，其频吐清涎，胸闷，纳呆，舌质淡，苔白滑润，诸症当属寒邪郁遏，阳气不通，治当温通阳气，方用通脉四逆汤：

乌附片10克，炒干姜10克，炙甘草6克，连须葱白三寸。水煎待温服，另用乌附片10克伴以白蜜入碗中搅匀放锅内蒸透徐徐含咽其汁。

服第1剂后，偶能发出一二句声音，胸闷减轻，饮食及茶水不再咳呛。第2剂服后，频吐清涎消失，语音清晰渐壮。3剂服完，说话声音恢复正常。惟觉胃纳呆滞，继用原方加白蔻仁6克，炒麦芽12克以醒脾和胃。

按语：《张氏医通》云：“盖暴喑总是寒包火邪，或本内热而后受寒，或先外感而后食寒物。”本案过用寒凉之品，郁遏胸中，痰浊中阻，阴霾弥漫，阳气失宣，故用通脉四逆汤略加变通，扶阳抑阴，阳和经通而失音得愈。

【补述】《新编伤寒论类方》云：后世一些医家对本方的药物组成持有不同的看法，如柯韵伯、钱潢、汪琥等人认为本方条文中已明言有“脉微欲绝’’、“面色赤’’等证，故人参、葱白两药势在必用，不应附于方后待证而用，如方中无人参、葱白，则不得名“通脉”，此说应从。