今年以来，xx医保分局紧紧围绕全区医疗保障事业高质量发展的总体目标要求，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届三中、四中全会精神，认真落实国家、省、市、区委和区政府决策部署，践行以人民为中心的发展思想，着力在改革发展上求创新、在完善制度上求突破、在优化管理服务上求提升、在健全机制体制上下功夫，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”，切实在民生热点痛点难点问题上精准施策，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
一、 基本情况
（一）参保扩面。全区医疗保险参保人数达到xxx.x万人，其中职工医保xx.x万人，居民医保xx.x万人；居民医保中老年居民xx.xx万人，非从业人员xx.xx万人，未成年人xx.x万人，大学生xxxx人 。今年医保新增xx.xx万人，净增x.xx万人，完成扩面任务的xxx%，医疗保障范围进一步扩大。
（二）基金收支。全区职工医保基金收入xx.xx亿元，支出xx.xx亿元。居民医保收入x.xx亿元，支出x.xx亿元，医保基金运行基本平稳。
（三）定点单位。全区现有医保定点单位xxxx家，其中药店为xxxx家，门诊部xxx家，医院xxx家，xx公司x家。xx辖区内现有xxx家医疗机构和xxx家定点药店。
二、主要指标完成情况
（一）努力做到应保尽保。全区基本医疗保险覆盖率达到xx.xx%。（二）稳步提高保障待遇。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别为xx.x%和xx.x%；居民医保财政补助提高到每人每年xxx.x元，大病保险报销比例提高到xx.x%。（三）大力实施精准扶贫。困难群体纳入基本医保范围覆盖率达xxx%，符合医保补偿规定的个人自付医疗费用救助比例达xx%以上。（四）加快推进医保支付方式改革。按病种付费的病种数达xxx种，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达xx%以上。（五）扎实开展医保基金监管。两定机构现场检查全覆盖，定点医药机构智能监控覆盖率达xxx%，医生遵从率达xx.xx%。（六）着力优化医保经办服务。审批服务清单内事项网上可办率xxx%，异地就医“不见面”备案覆盖率xxx%，基本医疗保险异地就医社保卡持卡率xxx%，经办服务满意度xx%以上。实现与x市门诊费用直接结算。
三、主要工作开展情况
（一）加强基金监管，打击欺诈骗保行为。一是扎实开展欺诈骗保专项行动。根据国家、省和市统一部署，组织开展“医保基金监管年”活动，通过实地问询、当面约谈、持续跟踪、定期回查等形式，加强对定点医药机构现场检查和监管力度，覆盖率达到xxx%，暂停xx家医药机构医保定点资格，取消xx家医药机构医保定点资格。二是筑牢“互联网+监管”防线。持续推进医保智能审核系统建设，接入运行的定点机构达到全覆盖，涉及医疗诊疗服务和药品金额x.x亿元，直接减少不合理支出x.xx亿元，追回违规医保费用xxx.x万元。三是开展社商合作强化外伤管理。依托商保布局网点广和上门服务优势开展对医保大额费用和外伤可疑费用的实地稽核工作，确保医保基金合理合规支出。
（二）完善政策体系，确保保障待遇落实。一是推进落实生育保险和基本医疗保险合并实施。严格按照《市政府办公室关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》（xx政办发xxx号）工作部署，联合财政和社保中心做好生育保险和职工医保合并实施工作，做到统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工待遇不变和基金可持续。二是扎实做好居民医保参保缴费工作。制定下发《区政府办公室关于公布xxxx年度xx区城乡居民基本医疗保险和长期护理保险筹资标准的通知》（xx政办发xx号）、《关于做好xxxx年度xx区城乡居民基本医疗保险和长期护理险参保缴费工作的通知》（xxx医保发x号），明确缴费对象、缴费方式和职能部门任务要求，审核符合免缴条件的困难群众x.x万余名，联合人社、税务、银行等部门，做好xxxx年度居民医保和护理险集中参保缴费工作；制定调整机关、事业单位社保缴费基数，做好申报缴费工作。三是提高城乡居民大病保险保障水平。将城乡居民和城乡困难群众医疗救助对象大病保险分段支付比例在原有基础上分别提高xx%，并在原有保障对象的基础上，将具有我区户籍的临时救助对象和支出型贫困家庭中属于“大重病患者”的参保人员，纳入城乡困难群众医疗救助范围。按照国家和省统一部署，及时把新增的国家xx种谈判药品和xx种抗癌药纳入医保，调整x种特药价格和支付标准，不断贴近群众用药需求。持续深化“社商合作”大病保险经办模式，按照合同期限，完成xxxx-xxxx年度城乡居民大病保险项目招标工作。四是优化医疗救助筹资比例。按照《区政府办公室关于进一步明确基本医疗保障政策和长期护理保险政策的通知》（x政办发xxx号）文件要求，取消x元/人/月定额标准，改为每人每月按医保个人账户划拨基数的x.x%筹集（职工住院基本医疗保险参保人员按缴费基数或养老金的x.x%筹集）。
（三）优化经办模式，提升医保服务效能。一是xxx金保信息一体化顺利上线。在xx“五险合一”全能经办模式的基础上，从最初梳理xxx差异到确定差异处理方法；从确定需求方案到多方位修改测试程序；从上线前周密部署到十一长假全力保障上线，到最终xxx金保系统顺利整合，保证了各项业务的正xx办理。二是规范经办流程和标准。加强对社保中心业务指导，就xx区基本医疗保险征缴、转移、待遇享受等xx项问题进行专题研讨，进一步规范经办流程，统一经办标准，通过经办系统流程再造，持续推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”、“一窗口”、“一单制”服务模式。三是异地就医政策落地生根。将异地就医直接结算备案范围从具体定点医疗机构扩大到地市或省份，简化异地就医备案流程，开通传真备案和网上备案模式，实现异地就医“不见面”备案全覆盖，目前跨省异地联网结算医院数量已增至xxxxx家，新增办理异地就医xxxx余人，发放异地就医人员门诊费xxx万元，发放慢性病补助xx万元，选择办理联网结算人数xxxx人。
（四）严格费用控制，提高基金使用效率。一是做好年度清算工作。根据xxxx年定点机构总体医保支出情况，在区人社局和区财政局的支持下，针对xxxx年度定点机构医保费用进行了全面的考核和清算工作。其中，结合超住院总额控制指标的医疗机构予以实际情况的考核和倾斜，针对全年总额控费单位预算进行了适度的补偿，两项共补偿xxxx万元。职工医保基金结付率为xx.xx%，居民医保基金结付率为xx.xx%。二是严格落实总额控费制度。根据医疗机构运行实际，在xxxx年医疗机构住院医疗费用标准的基础上，下发《关于公布xxxx年度关xx区基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算标准等事项的通知》，对xx家定点医疗机构实行总额预算控制付费，职工医保、居民医保住院费用总额平均分别增长xx%和x%，通过规范住院医疗费用结算，控制住院医疗费用增长，提高基本医疗保险基金使用效率。三是建立基金支出预警机制。每季度对总额预算单位住院医疗费用使用情况进行统计分析，结合结算人次、次均费用变化因素，对实际支出严重超出预算比例的医疗机构医保部门进行约谈，由医疗机构说明情况，共同分析原因、寻找对策。四是动态调整医疗服务价格。根据医疗机构床位变化需求，联合区卫健局对xx第四人民医院、横山桥卫生院、礼河卫生院等x家医疗机构床位费进行核定，共核定住院床位xxx张。
（五）深入探索实践，巩固改革试点成效。一是推进按病种付费改革。根据省、市统一部署，成立区基本医疗保险按病种分值付费试点工作领导小组，全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，一体化同步推进按病种收付费工作，按病种付费的病种数达到xxx种，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达xx%以上；二是开展长期护理保险试点。围绕《市政府办公室关于开展长期护理保险试点的实施意见》（xx政办发xxx号）为核心，出台x个配套文件，明确了长护险的实施方案、实施细则、失能评定委员会、失能评定标准体系、失能评定管理办法、护理服务项目与标准、定点机构管理七项具体工作，逐步完成制度体系建设。结合工作实践，不断加强长护险经办管理，逐项打通政策咨询、经办受理、上门评定、结果公示、机构准入x类经办环节，梳理完成xxx项经办标准，制定xx项管理表格。正式受理失能评定申请xxxx人，经评定重度失能xxxx人，及时兑现符合长期护理保险享受对象的重度失能人员基本生活照料和基本医疗护理待遇xxxx.xx余万元。
（六）坚持从严治党，树立良好形象。一是加强政治建设，强化组织保障。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，精心组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，把党建工作作为全局年度工作考评的重要内容，与业务工作同谋划、同部署、同推进，确保各项任务落到实处。二是加强作风建设，强化责任担当。坚决执行中央八项规定精神和省委实施意见，坚持以人民为中心的理念，力戒形式主义、官僚主义，增强干事创业的自觉性和使命感，着力提升服务保障水平。三是加强能力建设，强化督查考核。通过专题培训和授课，提升干部综合素质和专业水平，制订出台内部管理各项规章制度，加强督查和绩效考核，实现以制度管人管事，确保全年各项目标任务完成。
四、存在问题和困难
（一）监管体制还有待进一步健全。一是国家医保基金监管条例尚未正式出台，目前尚无法可依；二是医疗保险费用监控预警和数据分析平台还需进一步优化；三是在分类处理监管发现的问题方面，对违规违法案件处理方式还需进一步明确；四是与公安、卫健、市监以及其他相关部门紧密型合作机制还有待进一步加强。
（二）监管手段还有待进一步改进。目前医保智能审核系统仍是以分散建设、解决问题为主，缺少全区层面的顶层设计和引领；与人社、市场、卫健等部门信息不互通，各部门信息化、智能化建设仍只关注部门本身业务需求，已建成的应用系统各自独立，对医保、医疗、医药“三医”联动运行状况的综合展示、联动处理、决策支持的支撑能力不足。
（三）监管队伍还有待进一步加强。医保智能监控系统全面上线后，依旧需要大量人工辅助、查勘、甄别和决策。目前我区医保监管队伍人手紧张，专业型人才缺乏，从业人员医疗专业能力培养和提升明显不足，全区xxx多万参保人员医疗费用监管任务压力很大。
五、明年工作打算
xxxx年是“十三五”规划的决胜之年，各项任务指标也都进入到收官阶段，我局将紧紧围绕中心工作和工作目标，咬紧时序进度，深挖工作潜能，持续接力奋斗，确保我区医疗保障事业高质量发展走在前列。
（一）扎实推进市级统筹工作。贯彻落实市级统筹工作方案，实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。结合市级统筹工作部署，适时调账公务员医疗补助结算方式，实现即时刷卡享受待遇。
（二）完善筹资机制和待遇政策。会同税务、人社部门做好全区医疗保险参保扩面征缴工作，做到应参尽参、应缴尽缴。在提高财政补助标准的同时，建立居民医保个人缴费标准与收入增长挂钩的动态筹资机制。落实国家和省降费减负政策，对符合条件的单位降低职工医保费率。贯彻实施国家统一的医保待遇清单管理制度，按国家和省新一轮医保药品调整目录，把更多救命救急的好药纳入医保支付范围。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例保持稳定。
（三）建立联动式监管机制。贯彻落实即将出台的《医疗保障基金使用监督条例》和《省实施细则》，理顺医保行政监管与经办协议管理之间的关系，发挥行政监管与协议管理的双重作用；同时，加强与公安、市监、纪检监察等部门的工作协同，建立工作联动机制，强化对定点医药机构现场检查和监管力度，切实增强打击欺诈骗保的工作合力。
（四）开展长期护理保险工作。落实《市政府办公室关于开展长期护理保险试点的实施意见》，出台延缓失能失智预防保障办法，制定长护管理服务地方标准，拓展农村地区的覆盖范围，惠及更多失能失智老人；进一步健全长护险管理体制，成立业务经办中心，建立健全考核机制，加强经办管理。同时注重长护险与医改工作的衔接，将基本生活照料和医疗护理有机融合，建立家庭病床支付机制，联合卫健部门，依托签约家庭医生解决一部分重度失能人员无法获得居家医疗护理服务的难题。
（五）加快医保智能审核系统建设。完善智能审核系统功能，加强医保医师管理，建立医保诚信管理体制，逐步由扣费管理向自律管理引导。利用大数据分析违法违规行为的规律和特点，进一步细化监控指标，提升精准执法水平；在智能监控全覆盖的基础上，用好“互联网+视频监控”、人脸识别、药品全程追溯等新技术和新手段，规范诊疗行为，加强事前防范，从源头上加强监督管理，不断提升监管效能。
（六）建立分工明晰的权力责任清单。依法依规对系统内行政审批、行政给付、行政确认、行政奖励、行政处罚的权力事项逐一梳理，对照国家、省已经颁布和即将颁布的法律法规，做好废改立工作；同时，按照依法行政和政务信息公开的管理要求，公布权责明晰、分工合理的权力清单，让医保管理走上规范化、阳光化轨道。
（七）深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，按照市按病种收付费标准，落实按病种收付费工作；优化紧密型医联体总额付费制度，医保基金支付比例向基层医疗机构倾斜，支持家庭医生签约服务，以高血压、糖尿病等门诊慢性病管理为切入点，引导居民主动在基层首诊或向基层转诊，促进分级诊疗，引导就医合理流向。
（八）实施医疗保障精准扶贫。建立与民政、农业农村、退役军人事务和总工会等相关部门协调工作机制，做好困难人员信息动态管理工作，落实困难人员参保资助政策，确保将困难群体全部纳入基本医疗保险范围；调整大病保险筹资标准，提高重特大疾病保障水平，完善重特大医疗疾病救助办法。
（九）健全便捷化经办服务体系。进一步规范、简化经办流程，统一经办标准，推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”、“一窗口”、“一单制”服务模式和异地就医“不见面”备案全覆盖；优化异地就医直接结算服务，积极融入长三角一体化发展，方便群众就医选择。
（十）加强基金预决算管理。开展xxxx年度定点机构医保费用考核，根据定点机构总体医保支出情况，会同财政、人社部门，做好医保基金结算清算工作，完善预算绩效管理机制，提高预算编制科学性，强化预算执行的刚性约束。
