xx市医疗保险管理中心经验交流材料 本文简介：
创新思路完善手段不断提升医疗保险管理层次和效能近年来，XX市顺应医疗保险管理工作新形势、新情况，努力创新工作思路，通过优化管理手段、强化管理措施，切实有效的规范医疗服务行为，提高基金使用效率，维护了广大参保人员的切身利益，极大提升我市医疗保险管理层次和效能。一、创新工作手段，深化对“两个定点”的管理
xx市医疗保险管理中心经验交流材料 本文内容：
创新思路完善手段
不断提升医疗保险管理层次和效能近年来，XX市顺应医疗保险管理工作新形势、新情况，努力创新工作思路，通过优化管理手段、强化管理措施，切实有效的规范医疗服务行为，提高基金使用效率，维护了广大参保人员的切身利益，极大提升我市医疗保险管理层次和效能。
一、创新工作手段，深化对“两个定点”的管理监督
（一）强化数据监管，推行HIS系统接口工作。为加强定点医疗机构监督管理，重点对占统筹基金支出份额较大的定点医疗机构监管。我市自2024年起，启动推行院端HIS系统接口工作，通过信息技术手段，建立数据转换终端，将医疗保险管理信息系统与医院管理信息系统进行对接，目前已在中医药大学附属第一医院等多个三级医院及市一级医院中运行，运行平稳。目前还有包括XXX等7家定点医疗机构已进入目录对照阶段。通过实施HIS系统接口，从定点医疗机构自身看，医保结算数据由二次录入上传转为数据实时上传，有效提高工作效率，降低人力成本，增加医保数据录入的及时性和准确性，也改善了医疗机构HIS系统的易用性及可扩展性。从经办部门管理角度看，实现了对费用发生情况的实时监控，有效规范了服务行为，遏制了违规行为的发生，提高了统筹基金的使用效率，并为费用支出“网络监控”
夯实了数据保障基础，也进一步推动了我市“数字医保”建设的进程。
（二）发挥制度效能，全面实施医保医师服务管理。为维护参保人员合法权益，规范定点医疗机构人员的医疗行为。我市自2024年10月1日起全面实施基本医疗保险定岗医师管理制度，出台了《XX市基本医疗保险定点医疗机构服务医师管理暂行办法》，将医保监管范围从医疗机构延伸到管理医务人员医疗服务行为，并通过建立医保医师督察库、建立评价退出机制、完善配套管理措施，进一步发挥基本医疗保险定岗医师管理的作用，控制医疗保险基金不合理支出。
一是建立医保医师督察库。我市建立了医保医师信息动态管理系统，对定岗医师、医疗保险定点医疗机构、定点医疗机构临床科室编制代码。为确保医保医师编码的唯一性、终身性，以执业医师编码为医保医师编码，建立约XX万人医保医师个人基本信息电子档案。下步我们还将根据HIS系统接口工作的推进，实现基本医疗保险药品、诊疗项目、医保医师、临床科室和疾病诊断等信息同步上传，对医保医师医疗服务行为实行网上动态监控。
二是建立评价退出机制。对医保医师实行积分制管理，并按年度进行考核，医师出现违规行为将按情形扣分，扣分达6分以上的暂停或取消医保医师资格，再超出一定分值或多次违规的将考虑永久性取消医保医师资格，以进一步规范定点医疗机构医保医师的医疗服务行为。
三是完善配套管理措施。将医保医师管理与定点医疗机构管理挂钩，将医保医师服务情况与医保医师医疗保险处方权挂钩；将医保医师管理与定点医疗机构年终考核、分级管理评定挂钩。同时建立基本医疗保险培训制度和常态考核机制等协议管理相配套的管理制度。
截止5月末，我市400多所定点医疗机构共有XX万名医师取得了医保医师服务资格。对15所医院的XX名医保医师进行了警告及通报批评，对XX名医生进行暂停医保医师服务资格处理，对3名严重违规的进行了取消医保医师服务资格处理，追回违规基金XX余万元。医保医师管理的实施，提高了医保医师的服务意识，促使其认真履行《服务协议》，严格执行和落实医疗保险相关政策规定，确保医疗保险基金用在治病救人的“刀刃”上，同时为建立和谐的医、保、患三方关系发挥了重要的作用。
（三）利用系统优势，强化费用数据同步网上监控。自2024年起我市利用医疗保险结算信息系统，开展医疗保险结算费用网上监控工作，采取不同时期结算数据对比、结算数据筛查等方式选出结算人次和医疗费用增长过快的定点医疗机构作为监控重点，由事后检查转为运行同步监控。主要监控入出院标准的掌握情况、“三个目录”的合理使用情况、及时上传住院登记信息情况等，通过此项工作能更加精准的发现定点医疗机构医疗保险服务工作中存在的问题，使得后期的检查更加有的放矢，提高了监管效能。
截至目前，我市对178所定点医疗机构进行了网上监控，共对16所定点医院进行了停线处理、37所定点医疗机构进行其他问题的处理，共追回不合支出医保基金XX余万元。今年我们又投入XX万元，对网上监控系统进行重新升级完善。
（四）探索研发医疗保险监督管理指纹识别系统。目前，我市指纹识别技术的应用正在研发阶段，拟采用参保人员的指纹比对，进行住院登记及在院患者的监督管理，提高对虚假住院查处的准确度及速度，把违规行为消灭在萌芽之中，防患于未然，大幅提高监督检查工作效率，确保医保基金平稳运行。
（五）探索基本医疗保险费用支出总额实行“双控”管理。从启动医疗保险工作以来，我市对医保付费方式的探索就从未间断，从未停止，从项目付费、按病种付费、按单病种付费、按人次定额单元付费等多种途径进行了多方面尝试。2024年，根据人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部[2024]70号）要求，我市在原有付费方式的基础上，结合基金实际运行情况，积极推进基本医疗保险付费制度改革，按照“总额控制，复合付费，预算管理，风险共担”的原则，分两步来实现总控管理目标，今年先期初步建立以全面基金收支预算管理为基础，进一步控制全年次均住院费用、住院人次增长的
“双控”
模式试点工作。
通过对各定点医疗机构前三年费用发生情况进行汇总对比分析论证后，采取细化管理，为定点医疗机构单独设立次均住院定额结算指标及全年住院人次限制，并确定增长上浮安全比例，并将门诊与住院比、药占比、住院人数与人次比等指标纳入总控范围。同时对特殊疾病门诊治疗进行总额控制。实行中期微调，年末根据运行情况清算的弹性总控。逐步建立以总额控制、单元付费、病种付费、项目付费等相结合的复合式付费方式，形成激励与约束并重的弹性结算支付制度，并提高医保基金使用绩效，同时有效控制医疗费用过快上涨，实现医、保、患三方共赢。
二、优化管理措施，推进特殊疾病门诊治疗管理由粗放管理向精细化管理转变
（一）对特殊疾病治疗实行“五定”管理。“五定”管理是指在特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗实行“定医院、定科室、定医生、定药品、定剂量”的管理模式。去年我市约有XXX人次进行特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗，年支付统筹基金约XX余万元，在以往的管理中大处方开药、重复开药、乱开药的现象时有发生，通过对患者信息、医生信息、药品剂型、用药剂量及医院科室等信息的程序固化管理，对医生实行实名化，对药品实行公开化，对剂量实行透明化，实现了对恶性肿瘤门诊放疗、化疗和免疫治疗过程中各个环节用程序控制的“五定”
管理。不但遏制了大剂量、大处方开药，也控制了部分医院、部分医生多开药、乱开药的现象，有效控制了基金的不合理支出。自该措施实施以来，肿瘤患者门诊治疗的次均费用从2024年XX元降低到2024年的XX元，人次均治疗费用降低XX元。以2024年恶性肿瘤特殊门诊治疗约XX万人次为例，共减少统筹基金支出约XX万元。
（二）对肝肾移植术后抗排异治疗实行定点管控。在特殊疾病恶性肿瘤门诊治疗实行“五定管理”的基础上，我市对肝肾移植术后抗排异治疗也实行了定点医疗机构和定点药店管理，并对所需药品品种、额度和辅助检查项目进行系统程序管理。目前，我市现有肝肾移植术后抗排异治疗患者近XX名，年统筹基金支付约XX万元。这部分特殊群体原一直采取由患者自行购药，费用先行垫付，按季度手工报销的管理模式。倒买倒卖药品、虚开发票、多开发票、甚至提供虚假票据骗取统筹基金的现象时有发生，存在这些问题的主要原因是地区之间的待遇标准不一致、药品之间差价明显以及待遇标准相对偏低等。自去年6月份以来，我市提高了肝肾移植术后抗排异治疗的待遇标准，即在原来年支付X万、X万的基础上，每人每年增加X万元，提高幅度达40%，同时将部分检查检验项目和治疗并发症辅助用药纳入门诊治疗统筹支付范围，并在全市确定70家定点零售药店和4所定点医疗机构作为肝肾移植患者的定点购药和治疗机构，将运行多年的手工报销改
为由“两个定点”直接刷卡结算。通过这些措施，既提高了这部分群体的待遇水平和生存质量，又切实解决了他们门诊检查、辅助用药的费用问题，同时也规范了医保基金的结算管理，提高工作效率。结束了多年的手工报销业务，取得双赢局面。
（三）建立指纹信息识别和即时刷卡同步确认制度，进一步加强对血液透析门诊治疗的管理。我市现有血液透析患者约XX余名，年统筹基金支付约XX亿元。门诊血液透析治疗是特殊疾病门诊治疗的重要组成部分，由于其患者群体的特殊性，无论对患者还是对定点医疗机构的管理上都存在一定的难度，制作虚假透析记录、虚报透析次数等弄虚作假的现象时有发生。指纹信息识别和即时刷卡同步确认制度的建立，从制度上改变了血液透析支付方式，由原来的集中按月收费改为即时刷卡即时收费，同时引入了透析患者指纹信息识别系统，使刷卡、收费、指纹录入同时进行，避免了虚报透析次数等弄虚作假现象的发生，保证了统筹基金的合理支出。自指纹信息识别系统和即时刷卡同步确认制度实施以来，每人每月血液透析次数由原来的11.13次，降低为10.68次，年减少统筹支出约XX余万元。
三、建立信息互通渠道，加强药品限价监督管理
通过与省物价部门之间建立的有效信息渠道，能够在第一时间得到药品最高零售价格信息及中标价格信息，并利用医疗保险信息系统进行比对，
如有变化，将第一时间对国家发改委及省物价部门所有单独定价药品及统一定价药品进行系统调整，并及时对医疗保险、工伤保险及生育保险药品信息库药品价格进行补充完善，对所有新申报药品或信息修改药品在进行系统维护的同时完成药品限价维护。自2024年初开展此项工作以来，已陆续整理维护多批限价药品数量约万余条。通过药品限价管理，对超物价费用实行系统自动剥离，超物价部分将由医院自行承担，切实解决定点医疗机构超物价收费问题，并规避定点医疗机构随意定价问题，同时解决参保患者费用过高的问题，以减少医保基金的不合理支出，进一步降低广大参保患者的个人负担。
管理工作永无止境。尽管我市在医疗保险管理方面进行了有益的探索，但距省里的要求、与兄弟城市之间仍存在一定差距。下步，我们将根据面临的新形势，以十八大精神为指导，认真学习借鉴各地好经验、好做法，努力实现医保由数量扩张向质量提升转变，由制度创建向机制创新转变，由粗放型管理向精细化管理转变，继续推进我市医疗保险管理工作迈上新的台阶。
谢谢！
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