市医保局2024年工作总结及2024年工作思路范文
xxxx年，医保局深入贯彻市委、市政府各项决策部署，紧紧把握“高标准推动高质量”发展要求，牢固树立有解思维，强化责任担当，统筹抓好民生、发展、底线工作，不断攻坚克难，狠抓工作落实，推动医疗保障事业再上新台阶。今年x-x季度，基本医疗领域群众满意度综合得分均位列x市第一名。
一、工作总结
（一）全面巩固疫情防控和脱贫攻坚成果。一是持续加强疫情防控保障资金。全力做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，将疫苗接种费用纳入医保基金支付范围，紧盯上级资金动向，做到“接种一批、拨付一批”，目前累计拨付疫苗接种xxx万针次，费用总计xxx万元。按照x市统一部署，及时上解职工医保结余基金x.xx亿元，确保疫苗采购资金充足。二是建立核酸检测保障机制。加大参保群体“应检尽检”力度，检测费用由医保基金和财政共同支付，最大限度减轻群众负担。目前我市参保人员发生纳入医保支付范围核酸检测xx.x万人次，医保基金支付xxx万元。二是持续打好医保脱贫攻坚战。巩固拓展医疗保障政策脱贫攻坚成果，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。严格落实困难人员大病保险和医疗救助政策，建立困难人员动态调整认定机制，为x.x万余名困难人员办理兜底参保手续，拨付医疗救助xxx万元，全部落实“一站式”结算保障政策待遇。
（二）着力构建多层次医疗保障制度。一是建立“医保+商保”融合发展模式。指导泰山保险等xx家保险公司，深入实施“威你保”普惠型商业保险，开通线上投保、账户共济、理赔结算等网络功能，对群众在经基本医保报销后个人自负部分的医疗费用，由商业保险给予再补助，并提供住院医疗和门诊特药费用最高xxx万元服务“双保障”，进一步减轻患者的经济负担，目前共投保群众xx多万人。二是强化待遇保障制度。扩大职工和居民大病保险特药范围，将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等x种罕见病的特效药品费用纳入大病保险保障范围，实现了参保人员出院结算“一站式”报销。主动与省、x市医保局沟通对接，取消依那普利叶酸片xx%的自付比例，年可为我市x万名H型高血压患者减轻负担xx万元。三是扩大药品报销范围。积极执行国家新版药品目录，将包括治疗新冠肺炎的xxx种国家集采药品，纳入医保报销范围，平均降价xx%；将xx种高值药品、省内两批xxxx种中药配方颗粒药品纳入医保支付范围，更好地满足群众的就医需求。抢抓xxxx年国家新版药品目录调整契机，组织x奥萨制药有限公司积极申报，成功将国家一类新药氨氯地平叶酸片纳入国家药品目录，打造了“医保助企”新模式。四是积极落实上级扶持政策。主动向上协调，加快推进我市医共体建设，确保各项指标向我市倾斜。已争取到x项扶持资金，其中争取职工医保基金xxxx万元，弥补居民医保xxxx万元的超支部分；争取单独拨付H型高血压防治费用xxx万元，用于支持基层医疗保障服务；获批考核先进的医疗机构奖励资金xxx万元以及医保工作站补助xx万元，通过政策保障和资金扶持，助推我市卫生健康事业高质量发展。
（三）深化重点领域改革攻坚。一是深化医保支付方式改革。按照“医保总额支付、基金结余留用、合理超支分担”机制，以人民医院为试点，积极开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，进一步规范了医疗机构的诊疗行为，降低了医疗费用，减轻了患者的就医负担。二是打造医保领域“信用名片”。创新推行“信用+医保”模式，组织召开x市信用建设现场观摩会，率先在全省建立首个县级医保信用监管平台，实现xxxx家参保单位、xxx家医药机构、xxxx名医师信用管理全覆盖。经验做法被省医保局主要领导批示，作为典型案例在全省医保系统推广学习。三是抓好药品招采改革。全面落实国家、省带量采购有关政策，先后组织开展国家、省药品和医用耗材集中带量采购x批次，累计涉及药品xxx种，耗材x大类，平均降幅均在xx%以上，年可降低医药费用xxxx多万元。以人民医院、中医院为试点，建立医保基金与医药企业直接结算的支付机制，结算时间不超过xx天，减轻医院资金垫付压力。四是创新慢病管理服务模式。坚持市级平台建设和村级联网结算同步发力，加快推进总投资xxx万元的人民医院慢病管理服务中心建设，紧盯国控威高公司惠民药房项目，打造慢病管理就医诊断、处方流转、药品配送等“线上+线下”一站式服务平台。目前国控威高公司惠民药房已取得营业资质并投入运营，慢病管理平台框架协议正在与威高集团、xx市人民医院进行三方研究协商。针对农村老龄化实际，选定xx家条件成熟、基础较好的村级卫生室，积极推进医保联网即时结算业务，为老年人提供看病、买药、结算“一条龙”服务，打通服务群众“最后一米”。目前已开通寻山街道清河村、港湾街道玄镇社区等xx家卫生室村级联网结算业务。
（四）优化完善医保基金监管体系。一是筑牢基金守护“安全网”。全面开展医保基金监管执法规范年建设，启动医保基金监管集中宣传月活动，认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，营造“人人知法、人人守法、共同维护基金安全”的社会氛围。持续开展打击欺诈骗保行动。联合卫健、市场监管等部门深入开展“双随机、一公开”执法检查行动，对各定点医疗机构持续加大基金稽查力度，确保基金运行安全。今年已实现xxx家定点医药机构检查全覆盖，涉及违规金额共计xxx万元，暂停服务协议xx家，移送卫健、市场监管等部门处理xx 家。二是创新基金智能监控体系。抢抓x市基金监管创新示范点契机，建成x市首个县级医保基金监管平台，实时监控各医疗机构基金管理和制度运行状况，重点分析研判各项医保基金的收入、支出、药品招采等方面执行情况，打造“数据提取—筛选比对—风险预警—现场检查”闭环式管理模式，全面提高基金监管效能。今年累计对xx家综合定点医疗机构下达问题提醒通知书xx次，退回违规统筹基金xx万元。
（五）狠抓医保领域公共服务提升。一是提升经办服务效能。以“群众不跑腿、业务就近办”为目标，建立“xxxxx”医保经办服务管理体系，打造“镇街—医院—企业—学校”xxx处医保工作站，将参保缴费等xx项业务下沉基层直接办理，避免群众办事“来回跑、反复办”。目前共办理各项业务x万多笔，惠及群众x万多人。xx月底，代表x省参加国家医疗保障行风建设评价，获评总分第一名。同时，扎实做好居民医保参保缴费工作，利用电视、报纸、微信公众号等媒体平台，发布信息xxx多条，引导广大群众积极参加基本医疗保险，目前全市参保率达到xx%，并在全省医疗保险参保扩面会议上作典型交流发言。二是加强医保信息化建设。积极推进跨省联网结算，全市xx家定点医疗机构接入国家异地就医联网结算平台，实现省内、省外门诊费用、住院费用即时联网结算，切实满足了异地就医参保人员医保联网结算需求。全市所有定点医药机构全部实现省内异地就医买药“一卡通行”，全面开通医保电子凭证结算功能，引导xx万参保群众激活和使用，保障了省内异地参保群众来荣权益。
二、工作思路
xxxx年，市医保局将深入践行“医保为民，群众满意”服务理念，集中抓好医保支付、基金监管、经办服务等重点领域攻坚改革，不断完善待遇保障政策，提升公共服务效能，努力为全市经济社会高质量发展提供坚实医疗保障。
（一）聚力在医保协同治理体系上见效突破。一是创新医保支付方式。积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，优化住院费用结算方式，x月底前将xx市石岛人民医院、石岛整骨医院、妇幼保健院、眼科医院等x家医疗机构全部纳入DRG 付费实施范围，不断完善 DRG 付费相关规则、结算办法和经办流程。同时，抓好线下业务培训，联合x理工大学，x月底前开展DRG付费改革专项培训，同步邀请同济、协和医院的专家，采取课堂授课和现场教学的方式，强化医院管理人员业务培训，提升医疗机构服务能力。二是完善日间病房结算方式。在中医院等xx家医疗机构全面推开“日间病房”结算模式，将推拿、针灸等医疗服务项目纳入日间病房管理，逐步完善医保差异化支付方式，通过缩短无效住院时间，进一步降低床位费和护理费，减轻患者治疗负担。三是开展集中带量采购工作。推进药品、医用耗材集中带量采购常态化，全年组织开展国家、省药品耗材集采不低于x次，确保中选结果及时落地实施。根据上级统一部署，聚焦高血压、糖尿病、癌症等常备药品，适时参与胶东经济圈采购联盟集中采购，做到药品耗材“减价不减量”，真正为群众带来“放心药”。四是建立医保基金与医药企业直接结算机制。x月底前，对接省药械结算监管平台建立数据共享渠道，实现我市国家、省集中带量采购的药品耗材直接结算，最大限度减轻医疗机构的资金压力。同时，依托x家医共体，推进人民医院、中医院等xx家公立医院医保基金与药企直接结算，切实维护基金安全。
（二）聚力在巩固多层次医疗保障体系上见效突破。一是强化基本医保待遇保障。严格执行明年出台的《x市职工基本医疗保险规定》，结合我市实际，逐步完善参保缴费、待遇水平、基金管理等重点工作，加大对参保职工缴费年限、补缴政策等新修订方面的宣传力度，做到群众应知尽知，更好地保障参保人员的就医需求。严格落实待遇清单制度，明年年底前实现医疗保障制度框架、政策项目设置和名称统一，达到筹资、待遇基准要求，实现筹资和待遇基本均衡。二是完善居民长期护理保险制度。在建立职工长期护理保险的基础上，积极争取财政补助资金，扩大覆盖范围，争取开展x市居民长期护理保险试点工作，将参保城镇居民全部纳入保障范围，补足失能人员的社会保障短板。三是加强社会保障力度。持续提升居民医疗保险筹资水平，提高财政补助标准，力争由每人每年xxx元提高到xxx元，让更多居民享受医保红利。针对门诊医疗服务特点，与x市医保局沟通对接，上半年开展调研论证，梳理目前门诊慢性病、住院等相关政策，全面落实职工、居民普通门诊统筹制度，进一步提高参保群众待遇水平。四是加快发展商业健康保险。联合泰山保险等xx家保险机构，开展“理赔零跑腿、服务千万家”医保专项活动，深入推广“威你保”普惠型商业保险，着力解决群众“看病难、看病贵”的问题。五是抓好医疗保险费征缴体制改革。按照x市统一部署，设立居民医保征缴过渡期，优化完善征收方式，x-x月份继续征收xxxx年度居民医保费用，xx-xx月份征收xxxx年居民医保费用，同步联合xx电视台、x晚报等融媒体平台，开设《医保在线》《医保时空》等政策专栏，加大医保缴费政策宣传力度，引导群众利用银行、自助终端机、“阳光医保”、网上办事大厅等线下线上渠道，及时缴纳个人费用，避免住院报销出现免责期等情况，全面提高参保质量。
（三）聚力在健全医保基金监管体系上见效突破。一是推进基金监管智能化。高标准打造医保基金风险控制系统，协调山大地玮公司，引入大数据分析技术，x月底前建立数据分析、疑点预警、指标监控等多功能信息识别模型，提高日常稽核、费用审核等业务检查频次，实现医疗保障基金全过程、全链条、全方位监管，确保基金安全运行。二是优化经办岗位设置。重新梳理医保中心内部科室和各基层医保工作站经办流程，根据业务风险等级，x月底前制定医保经办人员A、B、C三类岗位工作准则，通过规范权限管理，严格授权审批，将内部控制嵌入部分关键医保业务，实行医保业务流程全监督。三是加强医保基金监管能力建设。深化“信用+医保”监管运用模式，依托医保信用监管平台，对定点医药机构实行差异化检查，凡是社会口碑好、信用等级在AA级以上的医疗机构，抽查率降至xx%；对信用等级在B级及以下的抽查率提高到xxx%，将有限的执法力量向违规主体倾斜，精准解决潜在风险隐患。同时，x月底前建立医保基金监管工作联席会议，积极联合公安、卫健、市场监管等部门，全年开展“双随机、一公开”执法检查行动不低于x次，采取日常检查、异地交叉、专家审查等多渠道方式，力争年内医药机构监管全覆盖。
（四）聚力在构建高效便捷的医保服务体系上见效突破。一是扎实推进“xxxxx”集成式服务体系建设。推进医疗保障公共服务标准化、规范化、一体化建设，全面打造“x+x+xx”医保业务经办新模式。“x”就是巩固提升市中心医保经办大厅，在业务流程再造、适应老年人服务、增设服务热线等方面精准发力、补足短板，力争年内争创国家级标准示范窗口。“x”就是升级改造石岛管理区、好运角旅游度假区x处行政审批大厅医保窗口，抓好人员业务培训和系统操作，探索下沉更多经办业务，确保x月底前实现周边区域医保业务“一窗通办”。“xx”就是聚焦村居业务经办短板，大力推进医保经办服务向农村下沉，x月底前筛选确定各村居医保工作站建设名单，x月底前配合永平公司，完成电脑、高拍仪等设备招标，xx月底前完成设备安装调试和人员培训，力争xx月底前再打造xx家村级医保工作站，同步将门诊慢病联网结算业务纳入服务范围，实现群众看病、买药、结算“一站式”办理。二是提升公共服务水平。创新护理等级鉴定方式，精简证明材料，压缩办理时限，明年x月起，申请护理待遇人员鉴定方式由集中、入户鉴定改为专家评估鉴定，为行动不便人员提供高效便捷的服务。同时，按照省局统一部署，积极推进异地就医备案改革，自明年x月起，我市参保群众省内跨市临时外出就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算，做到群众就医看病“不跑腿”。三是加强“智慧医保”建设。推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，将医保公共服务事项全面接入一体化政务服务平台，实现xx项高频服务事项“跨省通办”，二级以上医疗机构实现普通门诊全国联网结算，提高运行效率和服务质量。深化医保电子凭证应用，xxxx 年实现符合条件的定点医疗机构医保电子凭证全覆盖，依托医保电子凭证线上核验能力，开展人脸识别、身份核验等应用。
（五）聚力在打造精致模范机关上见效突破。一是狠抓学习机关建设。深入开展作风大改进行动，开展年轻干部“
学典型、提能力”工程，通过举办“医保诉求小课堂”“医保发展我来谈”等活动，安排x名经验丰富科室负责人与xx名年轻干部“一对一”帮扶指导，模拟实战演练，提高业务素质，着力解决“能力不足、本领恐慌”难题。二是推动能力机关建设。针对医保领域政策广、诉求多的特点，开展“医保系统群众满意度突破提升”专项行动，依托医保大讲堂，增设“提升群众满意度”专题，由各科室负责人轮番授课，讲解当前涉及医保领域民生诉求的政策类型、办理流程、解决方法等，同时，采取随机抽取诉求办件、随机挑选科室人员“双随机”方式，模拟办理流程，现场打分点评，让机关干部“直面问题、倾听民生”，力争明年基本医疗领域群众满意度保持x第一。三是优化信用机关建设。一方面，坚持党建引领，抓好“党建+信用”项目突破提升，x月底前完善《xx市医疗保障局岗位信用评价指标和评分标准》，突出宣传报道、信息上报、上级表彰等x方面重点工作，加大赋分比重，激发机关干部奋勇争先。另一方面，结合机关信用等级和日常表现，每季度开展“季度之星”和“党员先锋”评选活动，通过亮工作、比成绩，营造“知信、用信、守信”的浓厚氛围。（ wWw.YuAn0.cN 转载请注明 ）
