县医疗保障局2024年工作总结和2024年工作思路范文
xxxx年，县医疗保障局紧紧围绕县委县政府工作中心，认真贯彻省市医疗保障工作重要精神，以数字医保、精准医保、法治医保、服务医保建设为抓手，转作风、优服务、提效能，全局上下攻坚克难，奋勇争先，参保率创新高，基金运行总体平稳可控，基本完成xxxx年各项目标任务。
一、工作完成情况
（一）承接省市改革创新，积极推进数字医保建设。
1.承接“数字化+医保支付”，付费方式更精准。通过梳理住院、门诊、康复等支付方式的痛点、难点、堵点，根据市局统一部署构建了门诊按人头包干结合“APG点数法”付费，住院按“病组点数法”，康复按导向模型（PDPM）点数付费的多元闭环支付体系，满足群众更多层次健康需求。
2.承接“数字化+医保服务”，公共服务更便捷。建立医保网上办事大厅，一网通办率达xxx%。推进异地就医跨省线上备案服务，全国xx%以上的统筹区已实现。跨省异地门诊结算扩大到xx个省市。长三角地区医保关系转移无缝衔接。医保经办服务实现“全市通办”，跨省、全省、全市可通办事项分别为x项、xx项和xx项。开通“网订店送”药店x家。完成xx项医保信息业务编码落地，编码率暂列全市第一。全面推广医保电子凭证应用，积极拓宽应用渠道和途径，截至xx月xx日，激活率xx.xx%，结算率为xx.xx%。全方位提升群众就医购药的便捷指数、幸福指数。
3.承接“数字化+医保监管”，智治成效初显。建立智能监控指挥中心，全县xx家医x点零售药店统一安装监控摄像头，各药店的购药及刷卡结算视频实时接入指挥中心，并同步到市医保局智能监控指挥中心。运用DRGs大数据监管系统，抽取各定点医疗机构涉及套高套低、反欺诈可疑病案。今年已完成第一轮评审，处理医疗机构x家，扣回违规医保基金x.xx万元，扣除病例结算点数xxxx.x点，医保医师扣分xx人。增加医保智能审核规则，优化项目违规审核监督，x-xx月份违规扣款xx.xx万元。
（二）突出保障重点，推进精准医保建设
1.做好参保扩面工作。目前我县户籍人口基本医保参保人数xxxxxx人，参保率xx.xx%，大病保险选缴人数xxxxxx人，选缴率xx.xx%，创历年参保率新高。xx县考核二项指标户籍人口参加基本医疗保险比例和城乡困难人群医疗综合保障率均居xx县市前列。
2.强化部门数据信息共享。健全医疗救助对象资助参保、医疗费用救助机制，截至目前，完成困难人员资助参保xxxx人，补助金额xxxx万元，困难人员享受医疗救助xxxx人次，支付医疗救助资金xxx.xx万元，确保困难人员应保尽保，实现贫困人口资助参保率和医疗救助率两个xxx%的目标。
3.建立完善高额费用人员预警机制。定期将自负费用较大人员信息推送到相关部门和乡镇核查，确保及时发现因病致贫返贫人员。今年以来将xxxx名民政困难人员和xxxx名自负超x万以上的大额医疗费用情况推送到各乡镇、民政、扶贫办等部门，供分析研判，共排查出因病致贫人员xx人，确保及时发现因病致贫返贫人员。
4. 做好医药价格服务及药品带量集中采购工作。完成对中医院怡康护理院的普通病房床位价格审核工作。及时公布全市中药饮片价格信息。按照国家、省、市有关文件精神，开展并完成了国采三个批次、省采两个批次和x市采一个批次药品，以及三批医用耗材的数据采集、确认和采购工作，对各医疗机构的药品、医用耗材采购情况进行监测和检查。
（三）构建监管共治体系，推进法治医保建设。
1.开展医保基金监管集中宣传月活动。以“十个一”为载体，多管齐下，利用报纸、电视、广播、公众号等开展宣传，发放宣传资料x万余份。举办气排球邀请赛， xx支队伍xxx多人参加活动。xx家住院定点医疗机构主动开展亮牌行动，营造了宣传贯彻《条例》，加强基金监管的良好氛围。
2.开展打击欺诈骗保系列活动。一是开展定点医疗机构专项治理“回头看”，通过医疗机构自查，与卫健联合检查、县市交叉检查等，发现违规机构x家，追回基金x万余元。二是开展定点医药机构自查自纠，xx家定点医药机构完成自查，涉嫌问题xx个，xxxx例次，退回费用x.xx万元。三是与市场监管局联合开展“双随机、一公开”监管，组建联合检查组，对全县xx家定点医药机构全面完成实地检查，查出问题xx家，涉及违规医保基金约xxx.x万元。四是完成x起骗取医保基金行政处罚案件的办理，其中一起移送公安机关，追回违规医保基金x.xx万元，罚金x.xx万元。五是加强意外伤害核查。截至目前，完成窗口受理案件调查xxx件，拒报xx件，拒付金额xx.xx万元，完成医院住院的意外伤害案件核查xxxx件，拒报xxx件，拒付金额xxx.xx万元，追回x件，追回金额x.xx万元；完成监理抽查xxx人，拒报x人，追回金额x万元。
3.组建医保基金社会监督员队伍。完成首批xx名社会监督员的推荐、聘任工作。召开座谈会，明确社会监督员的工作职责，建立工作制度，延伸基金监管触角，开创了政府主导、社会共治的基金监管工作新格局。
4.做好医师信用体系建设试点工作。出台《xx县医保医师信用管理办法》和《xx县医保医师信用评价评分标准》，以协议管理的方式对医保医师应该做什么，不能做什么进行了明确，同时采用积分制考核，根据积分情况划分医保医师的信用等级，实施信用监管、信用奖惩措施。开展“新年第一诺”活动，完成全县xx家定点医疗机构xxx名医保医师首轮信用评价评分，优秀xx人，良好xxx人，中等xxx人，较差x人。
（四）以点带面“广泛学”，党史学习教育出绩出效。
1.用好载体现场学。以“请进来”、“走出去”的方式，将丰富多彩的党史学习教育作为开拓历史视野和激发学习积极性的重要手段。邀请县委党史宣讲团成员黄新军、孔贡清、杨良福等，给全体干部职工上了一堂堂题材丰富的党课；组织党员走进县档案馆的主题展厅，电影院观看红色电影，外出南湖革命纪念馆、安吉余村等开展党史学习教育。
2.丰富形式创新学。开展“书记讲党史”专题党课活动，局党组书记与机关支部书记带头上专题党课。在扎实做好规定动作基础上，开展党史知识竞赛、微党课比赛、撰写新的体会、年轻干部领学党史小故事等自选动作，不断掀起党史学习教育热潮。
3.以史促业“全面学”。切实把党史学习教育与群众最关心的问题结合起来，以巡察整改为契机，建立长效管理机制，真正做到“群众有诉求，医保有举措”。党史学习教育开展以来，全体党员干部主动投身于“三服务”活动。针对参保群众反映较多的转院难问题，出台文件，明确外转目录xxx个，不轻易外转目录xxx个，使转院更有操作性。截至xx月底，共服务xxx人次，共收集问题xxx个，并都在第一时间解决到位。
二、工作思路
（一）加快推进医保领域山区xx县跨越式高质量发展政策落地
1. 探索医养结合机构医保政策新模式。根据《山区xx县跨越式高质量发展工作专班办公室关于支持xx县跨越式高质量发展的若干举措》文件精神，开展医养结合机构医保支付方式改革试点工作，为争创医养结合示范县发挥医保作用。
2.培育壮大中医药健康全产业链优化中药招标与管理机制。加强部门联动，打响我县中药材品牌。积极与省、市医疗保障部门对接，争取将我县本地道地药材、品质优的饮片在中标和医保支付价格等政策上给予倾斜，以促进我县中药饮片在定点医药机构的使用。
3.建设一批森林康养、气候康养基地。探索将符合条件的康养机构纳入医x点，根据我县医养、康养产业实际发展状况积极与省市做好工作对接争取政策，及时将符合条件的医养、康养机构纳入医x点，促进具有我县特色的医养、康养事业发展。
（二）做实基本医疗市级统筹，优化医疗保障体系
1.全面做实基本医疗保险市级统筹。配合做好统筹前医保基金审计和基金结算工作；严格执行统筹后基金拨付操作流程，配合财政局及时上缴医保归集基金；落实好全市统一的医保政策制度和经办流程，推动高质量医保一体化建设。
2.完善防范和化解因病致贫返贫长效机制。建立门诊救助制度提高住院救助水平，实施全市统一的医疗救助政策，确保困难人员综合保障水平位居全省前列；全面落实重点救助对象资助参保政策，建立健全救助对象及时精准识别机制；做好困难人员高额医疗费用化解工作；增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
3.完善和规范生育保险。按照统一参保对象、缴费标准、待遇标准、定点管理制度、结算管理办法等完善和规范生育保险政策，建立和实施全市统一的生育保险制度。
4.全力做好xxxx年基本医保和大病保险基金征缴工作。确保完成城乡居民基本医疗保险登记参保率达xx.xx%，大病保险选缴率达xx%以上的目标任务。
（三）深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率
1.持续推进付费方式改革。加强总额预算管理，持续推进住院按DRGs点数付费和门诊按“APG点数法”付费，全面实施PDPM点数付费方法，健全基金留用和分担机制，激发医疗机构主动参与改革的内生动力。根据中医药服务特点，实行中西医同病同效同价，选择适宜病种开展按疗效价值结合病组点数付费，支持中医药事业发展。
2.加强基金运行分析。针对基本医保市级统筹，县级调控空间不大的实际，科学编制医疗保障基金收支预算，做好基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。
3.完善基本医疗保险基金绩效评价机制。一是落实全市定点医药机构考核办法及实施细则，统一组织、统一实施，加快推进分级诊疗实行DRG支付同病同价工作力度。二是执行好全市统一的医疗机构住院、门诊费用增长率。实现超支负担，结余留用基金使用规则。三是加强对定点医药机构监督力度，规范医务人员医保基金使用行为，进一步提升基金使用效率。
（四）建立形成智能、法治、高效的基金监管闭环机制
1.推进全流程基金监管体系建设。建立第三方基金监管分中心，组建医学、计算机、财务等多专业结合的监管队伍。加强业务培训，提升监管能力。建立部门联席会议制度，建全多部门、多方面协同监管机制。强化源头治理，加强对定点医药机构的日常监督、指导，起到有效的预防作用。
2.深化打击欺诈骗保专项整治。深化专项治理，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。开展部门联合执法，形成医保基金监管合力。加强对两定医药机构的监督检查，联合市场监管、卫健等部门开展“双随机、一公开”监管，全年现场检查率xxx%。加大基金监管法律法规宣传力度，畅通打击欺诈骗保投诉举报渠道，落实举报奖励机制。曝光打击欺诈骗保典型案例，强化震慑。
3.完善医保基金监管制度。继续委托第三方开展意外伤害医保支付监管，提高现场调查的抽查数量、调查质量与效率；开展意外伤害住院巡查，实施疑难案件联席会议讨论制度。实施“驻院巡查代表制”“四色预警”等制度，提高管理成效。加强信用管理。建立以信用为基础的分级分类监管制度。
4.推进行政执法规范化建设。协议管理与行政处罚协同推进，规范行政执法办案程序、提升行政执法案卷质量，推广 “说理式执法”“教科书式执法”。严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核办法。全面落实“互联网+监管”任务。
5.实施医保智能监控。按市局的统一部署，利用五大智能监控平台，重点针对外伤、康复等重点领域及人群、“互联网医院”“网上购药”医保结算等医保新业态进行精准智控，堵住监管漏洞。
（五）坚持便民惠民，提升医保经办通办能力
1.推行数字化服务。依托医保信息化平台，提供医保业务省内一站式服务、一窗口办理、一体化经办，医保关系转移无障碍衔接；依托医保电子凭证，进一步扩大医保移动支付应用场景和范围。努力争取搭建“慢病不见面服务平台”， 通过互联网+医疗，互联网+医保，将医疗机构的处方流转到药房，通过“网订店送”、邮寄上门、自助配药机等方式取药，或通过家庭签约医生送药上门，实现慢性病人“不见面”就医取药，服务全县xxxx余慢性病人，不用跑到医院就可以开具x-xx周的慢性病药品。
2畅通部门联动机制。完善社保医保参保“一件事”工作机制，解决企事业单位、灵活就业人员因社保、医保分设带来的缴费基数不一致、多次跑问题。强化与税务、信用联社、市民卡中心等部门的联系，解决参保登记后缴费、市民卡领取启用导致的医保待遇问题。
3.推进医保窗口标准化建设。进一步优化、简化办事流程，全面提高办事效率；提升工作人员经办服务能力，开展满意度调查，做到医保窗口办事件件有回访，有反映问题的件件有回应。
4.加强医保队伍建设。以“清廉医保”为抓手，加强岗位廉政风险教育，强化党员的示范引领，健全内部防控机制；强化县、乡、村四级医保服务人员的业务培训，不断提升服务能力和办事效率。（ wWw.YuAn0.cN 转载请注明 ）
