医保局上半年区医疗保障工作年度总结和下一步工作思路
一、xxxx年工作总结
（一）抓好疫情防控。一是保救治。通过预付部分资金方式，减轻医疗机构垫付压力，共预拨x市人民医院xxx万元、xx区人民医院xx万元，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。二是解难题。安排精神病专科医院开设巡诊小分队上门服务，鼓励有条件的医疗机构利用互联网医疗、钉钉家庭医生服务平台等线上方式，为出门不便患者提供在线咨询就医指导。全面推广医保业务网上办、掌上办、不见面办。三是优服务。放宽特殊病门诊定点管理和定点零售药店的医保个账支付范围。全区xxx名医保网格员实行基层跑办服务，为需要透析的困难群众统筹安排车辆，为患有慢性病的困难群体办理药品代购手续，确保平稳度过特殊时期。四是稳企业。随着疫情形势的好转，打好“减半征”“缓期缴”“保待遇”“线上办”组合拳，最大限度减轻企业缴费负担，帮助企业渡过难关，减半征收企业单位缴纳部分医保费，x个月共减征xxxx.xx万元，惠及xxxx家企业。
（二）推进“医保精准扶贫”模式。围绕“符合条件的困难群众资助参保率达到xxx%和医疗救助落实率达到xxx%”目标，建立“一卡三员”工作机制和服务体系，在精准识别、便捷结算、基层服务、监督考核和部门联动等五方面持续优化升级，努力打造“医保精准扶贫”升级版。全年资助困难群众参保xxxxx人， xxxx人享受医疗救助，支付救助金额xxxx.xx万元，一站式结算率达xx.xx%。
（三）编制“医保通”制度汇编。不断深化医疗保障制度改革，以厘清政策、规范经办、服务群众破题，科学划分“医保通”为经办规程（共xx章xx节）、操作手册（共x章、xxx个风险点）、办事指南、政策问答（共xxx余个）和医保地图（贯穿公民的全生命周期）五个特色板块，实现医保政策系统性、全方位、多维度的标准化梳理整合，推进医保业务集成化、标准化、智慧化，高质量破解医保制度“碎片化”“复杂化”等问题，着力深化医保治理创新，推进医保经办标准化建设。
（四）改革措施成效初显。一是推进医保支付方式改革。出台《DRGs点数法付费专项工作制度》，深化总额控制下的以DRGs点数付费管理为主的支付方式改革。对住院基金支付增长超过xx%的医疗机构发送书面通告并要求书面反馈分析情况采取控费措施，对连续三个月增长超过xx%的医疗机构约谈相关负责人，纳入DRGs管理的基金支出同比下降xx.xx%，增长控制成效位列x市首位。二是落实药品耗材集中采购改革。做好上传下达，组织辖区内医疗机构完成两期集中采购协议签订工作，共涉及xx家次；做好带量采购执行情况过程监督，及时将情况反馈给各相关单位，督促采购进度。截至xxxx年xx月，第一批（协议期为xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日）带量采购完成率xxx.xx%，第二批（xxxx年x月xx日至xxxx年x月xx日）带量采购完成率xx.xx%。
（五）加强基金监管。一是开展内控专项检查。全年相继开展了xxxx年基本医疗复印件报销专项稽核、医保资金收支结算情况专项检查和承办医保经办服务第三方机构自查自纠，对发现的问题，督促及时整改到位。二是扩大宣传教育。联合卫健、市场监管等部门开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动，集中宣传期间悬挂横幅xx余条、张贴海报xxxx余张、发放各类宣传折页手册xxxxx余份、印制医保常见问答内容的扇子、围裙、牙膏、雨伞、环保袋等文创产品xxxxx余份。三是严厉打击欺诈骗保。完成了公立医疗机构、非公立医药机构自查自纠及全区医药机构全覆盖检查工作，涉及xx家次，共追回违规费用xxx余万元，查处医疗机构骗保案件x起，涉及基金支付xx.xx万；共查处参保人员骗保案件x起，涉及基金支付x.xx万元，已全部退回，其中移交公安机关x件；累计兑现举报奖励x起，共计xxxx.xx元，成为全市首个兑现举报奖励金的地区。
二、xxxx年工作思路
（一）打造一支队伍。一是加强党建统领。构建务实高效的基层医保治理体系，推动各项工作全面发展，为医保治理现代化提供坚强组织保障。二是推进党风廉政建设。落实全面从严治党主体责任，定期排查岗位廉政风险，按季度对业务经办等存在的内控风险点进行全面梳理，建立风险台账，明确风险点、防控措施、防控责任人、整改措施，完善风险评估。三是提升干部素质。优化调整干部岗位，实现人岗相适，加强实践锻炼，全面提升业务能力素质，营造干事创业、争先进位的良好氛围。
（二）用好一张报表。一是建立一个通报。对各专项工作推进实行过程控制，形成月报季报年报通报制。二是梳理一套业务报表。定期整理参保扩面、医药机构管理、医疗费用收支、稽核检查等业务数据报表。三是做优一份专报。以总结成绩、直面问题、分析对策、探索提升为目标，定期向上级汇报最新政策调整、工作动态、问题建议等，积极争取上级支持。
（三）完善一个系统。一是推广医保网办掌办。不断优化事项流程，推动自助服务终端延伸，在医保大厅和乡镇（街道）便民服务中心试点投放自助机，变“柜台经办”为“引导自助办”，提升用户体验。二是推进“医保通”赋能。依托“邻礼通”小程序，结合群众办事服务需求，充实“医保通”功能模块，逐步开通参保线上办理、待遇线上报销、医保政策问答、医疗机构线上服务等功能，让群众足不出户、通过一个平台就可以全方位了解医保政策、办理医保业务。三是普及医保电子凭证。采取线上宣传和线下推广方式，抓好乡镇（街道）、机关事业单位、学校、企业、医药机构等宣传普及，不断提高医保电子凭证的激活率、使用率，实现群众“脱卡办事”、“刷码就医”。
（四）制定一套课题。一是“医保先锋号”品牌创建，二是清廉医保，三是未来医保，四是参保集成一件事，五是邻礼通 · 医保通，六是医保扶贫精细化管理（x.x版），七是医保经办标准化建设（x.x版），八是xxxx医保宣讲时间，九是基金绩效评价促支付管理精细化，十是基金监管专项行动。
