市医疗保障分局年度工作总结和下一步工作思路
一、xxxx年工作总结
xxxx年，我局紧紧围绕区委区政府和市医保局的总体部署，强化谋划，把握关键，狠抓落实，医保各项事业持续健康发展。
（一）医疗待遇水平持续提高。一是扎实做好全民参保工作。xxxx年度xx区户籍人口xxxxxx人，实际应保人数xxxxxx人，已保人数xxxxxx人，户籍人口参保率达xx.xx%，做到应保尽保。二是精准落实医保扶贫政策。全区困难群体免费参加城乡居民医保xxxx人，资助参保率达到xxx%。做好医疗救助一站式结算工作，医疗救助政策落实率达xxx%。截至xx月，一站式重点救助xxxx人次，共计xxx万元。报销医疗救助xxx人次，支付xxx万元。三是切实扩大长护险政策受益面。积极对接区公安分局、民政局、残联、各街道、社区以及各医院卫生院等单位，全力摸排长护险潜在对象，截至xx月底，通过长护险评估xx人，签约xx人。续签长护险定点机构x家、新增x家（xx有限公司永中护理站、xx区美好老人院、xx曙光医院），其中xx曙光医院为全市首家长护险定点医疗机构，能基本满足辖区失能人员护理需求。
（二）医保重点改革扎实推进。一是积极推进DRGs支付方式改革。组织各医院开展了DRGs学习培训，并督导做好医保版疾病诊断和手术操作分类与代码的维护，按时完成月病案填报，梳理住院结算数据业务中发现的问题，并按要求加以落实整改。对x月xx日刚开业的协爱医院加强系统改造指导，及时赶上了进度。同时，督导各医院完成了DRG支付改革基础数据调整和DRGs点数付费改革进展评估工作。二是不断推进药品耗材带量采购改革。以参保人负担减轻实际数据为实例，在各公立医疗机构的公众号上开展药品带量采购政策宣传，提高惠民政策的群众知晓率。稳步推进国家组织药品集中采购第一、二、三批中选药品及省级部分集中采购药品采购实施工作，督导全区公立医疗机构规范有序开展药品、耗材的集中采购，并及时做好短缺药品的协调及反馈。抓准数据分析时间节点，密切监测采购动态，督导全区各公立医疗机构及时按月结款。鼓励民营定点医疗机构和定点零售药店加大平台采购量。三是深化医疗服务价格管理改革。每季度开展医疗服务价格改革督导，指导辖区公立医院（龙一医、区中西医结合医院）落实《xx市区公立医院医疗服务价格改革考核办法》责任书要求，努力控总量、腾空间、调结构，两所公立医院医疗服务价格改革年度考核预评分均达xx分以上。将xx协爱医院及xx曙光医院纳入“药品零差率”阵营，并按二级公立医院相关规定进行价格管理。
（三）经办服务质量不断优化。一是做好新冠肺炎疫情期间及后续医疗保障。不折不扣落实新冠肺炎确诊和疑似患者综合保障政策、医保助企服务“十条措施”，重点抓好企业缓缴医疗保险费和阶段性减免企业职工医保费的政策落实，推动企业复工复产。疫情期间，共有xxx家企业申请缓缴医疗保险费，总计xxxx.xx万元，并将其录入“白名单”管理。xx区减半征收x-x月基本医疗保险的企业单位缴费共xxxxx条，金额xxxx.xx万元；以单位方式参保的个体工商户的单位缴费共xxxx条，金额xx.xx万元。疫情防控期间，还大力推行“零接触”办理、网上掌上绿色办、电话咨询预约办、可缓业务推迟办、涉疫业务加速办、待遇发放按时办，进一步优化经办服务，降低人群集聚风险。二是实现罕见病门诊药品异地实时刷卡结算。x月xx日，在我区参保的罕见病患者余某在x大学医学院附属儿童医院完成罕见病门诊用药实时刷卡结算，成为我市首位异地结算的参保人。该参保人被诊断为法布里病后，院方在省异地平台申请罕见病备案，后经我局多方对接、审核确定，在浙大儿童医院直接刷卡结算，避免了先全额垫付费用后到参保地报销的繁琐流程。该做法在市府办《信息要情》刊登后，得到了汤筱疏副市长的肯定批示。三是深化“医+银”合作。组织xx农商行各网点工作人员开展医保业务一对一实操培训，目前，xx农商银行各网点已全面铺开医保经办工作，群众可在各网点直接办理城乡居民医保参保、基本医疗关系转移等xx项医保业务。
（四） 医保基金监管初见成效。一是国家医保医师信用体系建设试点工作顺利推进。全面完成国家医保医师信用体系建设试点中期任务，医保医师应用场景已在xx区第一人民医院（国家医保基金信用体系建设的医保医师试点区）落地，并与区卫健局等部门联合下发《xx市xx区医疗保障医保医师信用管理应用细则》。试点开展“十佳医保医师”评比、医保医师分类管理、医保医师评分等级纳入年终考核评级等工作，并在全区各大医院进行推广。二是自查自纠工作有序开展。对全区xx家定点医疗机构，从xxxx年x月至xxxx年x月的医疗行为开展自查自纠，包括重复收费、分解收费、超标准收费、自理项目、高套病种、规避入组等。此次自查自纠发现问题涉及xxxx人次，其中不合理收费最为严重，涉及xxxx人次，拟退回金额xx.xx万元（诊疗药品xx.xx万元、耗材x.xx万元）。三是打击欺诈骗保宣传活动成效明显。积极落实省、市基金监管有关规定，以“医保基金监管宣传月活动”为契机，与区各大媒体合作，通过xx发布、阅xx、今日xx等平台，全方位开展医保反欺诈宣传活动。开展“双随机、一公开”专项检查工作。目前，执法人员掌上执法开通率、掌上执法率、监管事项认领率、双随机任务完成率、应用信用规则率等指标均达到xxx%。
（五）两定机构管理日趋规范。一是加强医保定点药店协议管理。xx月份启动定点零售药店“集中整治提升月”行动，组织全局干部分x个小组对全区xx家定点零售药店进行为期一个月的地毯式检查，对药店医保药品价格及占比、药品进销存管理、处方药管理等进行现场检查，重点检查欺诈骗保行为和违规违约行为，确保医保政策落实和医保基金安全。二是严格医保医师管理。xx月份完成xx协爱医院、xx伯思立医院、xx曙光医院等六家医疗机构申报的新增和注销医保医师的审核工作。对今年新增医保药店xx雍华大药房、x康盛堂大药房永中店等进行信息申报审核，并在本地和国家两个平台上对数据进行更新维护。
二、xxxx年工作思路
xxxx年是建党100周年。也是我市实施医疗保障“十四五”规划的开局之年。我局将立足医保实际，认真学习贯彻中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》两个纲领性文件精神，坚持以人民为中心的发展思想，促改革、优服务、强基础，让医保在城乡社会善治中发挥“稳定剂”“助推器”作用。
（一）立足民生，稳步提升医疗保障水平。一是巩固基本医保扩面成果。加大宣传力度，强化工作举措，狠抓参保率，确保我区基本医保本地户籍人口参保率稳定在xx%以上，困难群体参保率达到xxx%。二是继续做好慢性病门诊保障、大病保险、市区医疗救助和优抚对象医疗补助“一站式”结算工作。探索大病补充保险制度，系统性解决参保人员多样化大病保障需求。三是积极推进长护险工作。引导长护险从亲情护理服务向机构护理转变，做好全市首家长护险定点医疗机构xx曙光医院的长护险护理试点工作，明年计划创成一家长护险示范机构。
（二）真抓实干，持续深化医保重点领域改革。一是全面推进医保支付方式改革。强化DRGs工作指导，积极应对DRGs点数法付费改革上线后出现的问题，防止出现医院降低服务质量、推诿病人、医保转自费等侵害参保人权益的行为。加强对医院病组入组规范的监管，防止出现低病套高编，促进分组动态优化。二是落实医保药品耗材集中采购改革。做好全区医疗机构药品、耗材采购的指导、监督、评估，完成我区中选药品约定采购量任务数，实现省平台药品采购率达xxx%。三是开展公立医疗服务价格改革。尤其是加强对龙一医、区中西医结合医院的医疗服务价格改革督导，扎实推进两所公立医院医疗服务价格改革。计划每季度开展全区医保处方点评，支持xx区第一人民医院上线“合理用药管理信息系统”，精准监测医保用药情况，推动医疗机构优化和规范用药结构。
（三）勤督严查，不断加强医保基金运行管控。一是规范智能审核系统应用。结合医保工作运行实际，合理设置初审、复审、申诉处理、手工审核、费用审核进度和服务监督等权限，对智能审核平台设定的药品指标、诊疗指标、监控指标进行逐项验证，实施剔除返还讨论制度，确保医疗费用审核科学规范运行。二是持续开展打击欺诈骗保宣传活动。以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主线，开展线上线下等多种宣传模式，持续引导并加强医药机构、参保人的法治意识，进一步形成“不敢骗，不想骗，不能骗”的良好环境。三是加强两定机构监督检查。结合省局飞行检查问题和医疗机构自查自纠情况，研究制定我区医保定点医药机构反欺诈骗保计划，持续对医保定点医药机构监查。开展挂床住院、重复收费、刷卡套现、篡改串换等专项检查行动。探索基金监管方式的数字化应用，落实医药机构事中提醒事后查处智能化，实现数据精准指引监管方向。
（四）积极探索，努力提高医保服务质量。一是持续深化“最多跑一次”改革。进一步优化流程、简化手续、压缩时间，推行“傻瓜式”办理，引导“网上办、掌上办”，确保网办率达到xx%以上。推广“代办点+自助服务终端+医保专员服务”的便民服务模式，将城乡居民医保参保登记、参保单位医保查询打印、参保人员医保查询打印、异地就医备案、家庭共济等x项高频业务下沉至街道、社区、村居等基层服务站点，将医保服务窗口延伸至群众家门口，构建常态化便民服务机制。二是全面推进医保电子凭证推广应用。要求辖区内的定点医药机构开通并支持使用医保电子凭证，实现医保电子凭证移动支付。督促有关银行开展本地参保人的医保电子凭证激活工作，方便群众就医看病。三是持续推进医保服务标准化建设。以“标准引领经办”为导向，紧密结合日常经办服务与标准化建设，按照省、市医保局统一部署，落实业务经办标准、医保事项标准，全力推进医疗保障服务标准化进程。
（五）压实责任，全面推进“清廉医保”建设。一是建立责任清单。严格落实全面从严治党主体责任，坚持党建、廉政工作与中心工作一起谋划、一起部署、一起落实、一起考核，确保省市和区委区政府各项决策部署全面贯彻落实。二是从严扎牢制度笼子。严格执行中央八项规定及其实施细则精神，积极构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制，加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系。三是加大廉政宣传教育。常态化开展廉洁从政学习教育及宣传工作，坚持以案说纪，强化典型案例通报，注重宣传医保“勤政廉政”先进典型，营造全局上下“以清为美、以廉为荣”的良好氛围。
