市医疗保障局上半年特色亮点工作和下半年工作安排
xxxx年上半年以来，xx市医保局围绕市委市政府和上级医保部门确定的工作任务，制定了《xxxx年xx市医疗保障工作要点》，积极向上对接，明确职责，狠抓落实，以改革创新的精神努力推进医保工作。现将上半年工作总结如下:
一、特色亮点工作
xx市医保局在xxxx年试点“驻院巡查代表制”基础上，xxxx年以云治理大数据分析和医疗行为动态管控为载体，约谈督导、回访跟踪、驻院巡查等措施为抓手，以绩效考核评价为保障，推动“四色预警”基金云治理闭环监管。xxxx年x至x月住院总费用同比下降了x.xx%，统筹基金支付同比下降了xx%，住院人次同比下降了x.xx%。
x月xx日，在x市医保大会上作基金监管经验发言；x月xx日，x市医保局主要领导带队专程来永开展医保基金监管调研活动并出席了xx武义基金监管“双城领跑”战略合作协议签订仪式；x月xx日，x省副省长成岳冲一行到我市调研医保工作；x月xx日，省医保局局长杨烨专程到xx市医保局调研“驻院巡查代表制”第三方服务项目。x月xx日，我局代表x在全省医保部门党风廉政暨清廉医保建设研讨班上参与讨论。
二、xxxx年上半年工作
（一）“四保障三强化”，打好打赢新冠防控阻击战
1.肩负医保使命 做实“四个保障”
一是强化组织保障。第一时间召开新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控相关工作会议，成立以党政主要领导为组长，班子成员和中层干部为成员的新型冠状病毒肺炎疫情医保应急工作领导小组。二是压实制度保障。建立药品价格监测日报告制度、疫情相关异常情况紧急报告制度，实行门诊特殊疾病患者（含异地）处方时间延长至x个月；进一步规范我市新型冠状病毒肺炎疫情防控期间医疗保障经办管理服务，全力以赴做好此次新冠肺炎救治的医疗保障工作。三是抓实纪律保障。对医保基金支付临时政策、医保基金预拨付、防控应急基金拨付、关注市场医药价格、配合相关部门协调医药物资采购、医疗救助启动、加强窗口防疫工作和工作人员自身防护等工作做出详细部署。同时严格执行xx小时领导带班在岗制度，确保人员到位、联络畅通、反应及时，确保发生突发情况第一时间上报和处理。四是落实资金保障。对医保定点医疗机构预拨住院报销费用xxxx万元，同时拨付xxx万元专项经费用于新型冠状病毒肺炎患者医疗费用，进一步减轻医院费用垫付压力。同时，及时调整了有关医疗机构的总额预算指标，明确新冠肺炎患者医疗费用不纳入医保基金总控预算管理，实行单列预算，确保新冠肺炎救治定点医院不因支付政策影响救治。
2.抓好疫情防控 突出“三个强化”
一是强化价格监测。x月xx日，在全市药品零售行业发起防疫产品销售公开承诺活动倡议，我市xx家医保定点零售药店作出公开承诺，相关药品、产品绝不涨价，尽全力供货，进一步保障全市防疫产品市场价格秩序的稳定性，同时根据市防疫指挥部要求征用xxxxx只Nxx口罩支援我市疫情防控工作。二是强化宣传引导。通过微信公众号平台及时推送关于新型冠状病毒感染的肺炎防治的医保政策问答若干期，开展舆论正面引导，回应群众关心关切问题，编制《xx市医疗保障局关于新型冠状病毒肺炎疫情的内部防控方案》；三是强化经办服务。推出医保业务网上办、电话办、紧急办、延期办等方式，让“数据多跑腿，群众不跑腿”，使广大市民可“不见面”办理医保业务，减少人员流动聚集风险，确保工作人员和办事群众安全。截至目前，累计电话办理异地就医备案x例，网上办参保缴费xxx人次，医保政策答疑电话咨询（包括参保、待遇、生育等政策咨询）xxx多例，减少群众跑腿xxxx多人次。
（二）挂图作战，一步一印落实目标任务
1.持续深化“三减一无”提升医保经办服务水平
一是推进“掌上办”“网上办”。以浙里办“医疗保障”专区为依托，实现掌上办理医保缴费查询、个人账户查询、参保证明打印、城乡居民医保参保、自谋职业人员参保、个人档次变更、大病保险选缴、医疗保险关系转移、个人账户家庭共济等个人事项。企业职工参保登记全流程网上办理。机关单位职工参保通过“公务员一件事”实现“零次跑”。二是继续推进“延伸基层办”。在原xx个镇（街道、区）农商银行网点和xx个基层和城区医疗机构开设医保便民服务窗口基础上，新增x个x银行网点的医保便民服务窗口。xx个银行网点及xx个医疗机构都已覆盖我市所有镇（街道、区）及城区。三是推进生育保险待遇结报无感智办。已完成市第一人民医院、市妇幼保健院等医院系统改造，打通与医保结算系统的对接，在医院出院时通过无感智办系统实行一站式结报。
2.确保落实“六稳”“六保”工作
一是完成“符合条件的困难群众资助参保率达到xxx%和医疗救助政策落实率达到xxx%”医疗救助工作目标。xxxx年困难群众资助参保xxxxx人，其中符合医疗救助对象xxxx人，符合条件的困难群众资助参保已达到xxx%。二是及时调整扶贫政策。结合政策对照情况，我局积极与民政、财政等部门协商，及时调整因病致贫人员救助比例偏低问题，由原来分段比例xx%、xx%调整为统一比例xx%，切实将医疗救助政策落地。对特困人员、低保对象、低保边缘对象、纳入因病致贫对象以及县级以上人民政府认定的其他经济困难家庭等五类对象，扎实有效开展住院、门诊医疗救助，xxxx年医疗救助资金预算下达数为xxxx万元，截止x月底，已拨付救助金额xxx万元。三是贯彻落实减税降费。根据《关于阶段性减免企业社会保险费的通知》（x发x号）文件要求，对企业减半征收x月份至x月份基本医疗保险的单位缴费，为我市企业减负基本医疗保险xxxx万元。四是落实特殊药品保障政策与药品配备工作。积极落实市内二级（含）以上定点医疗机构落实特殊药品采购配药及特殊药品外配处方定点医药店申报，确保xx市第一人民医院配备谈判药品，确定xx有限公司xx有限公司为我市特殊药品外配处方定点医药店，并及时对外公布。
3.创新推进医保基金监管工作
一是多形式开展“打击欺诈骗保”集中宣传月活动。在集中宣传月期间，我局通过电视、报纸、网络等各种形式，设立“医保之窗”、“医保小知识”，广泛宣传医保基金监管法律法规和基本政策、欺诈骗保的表现形式、举报渠道和典型案件的查办情况，加强舆论引导和正面宣传，增强人民群众的法治意识，为深入开展打击欺诈骗保专项治理奠定坚实工作基础。二是签定基金监管“双城领跑”战略合作协议。以基金监管宣传月为契机，与武义县医保局共同签署基金监管“双城领跑”战略合作协议。从资源共享、交叉检查、结果互认、经验互通、长效机制等五大方面入手，建立完善县域部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，共同推动基金监管从单项监管转向综合协同监管，积极打造医保基金监管“永武样板”。三是启动“四色预警”基金云治理监管模式。为强化医保基金绩效管理，提升基金使用绩效，进一步加强定点医疗机构协议管理，合理控制医疗费用增长，提升医疗服务质量，切实维护医保基金支付安全和可持续发展。我局在前期费用增长预警、约谈机制建立，远程监控系统建设，第三方监管引入等工作基础上，通过系统整合各项工作，并加强基金云治理监管，形成以数据分析预警为抓手，分级预警管理，约谈、回访、驻院巡查代表制等举措为推手，绩效考核为保障的“四色预警”基金云治理闭环监管模式。四是成立远程视频监控中心，打造智慧监管“云平台”。围绕打造“阳光医保”“智慧医保”，积极探索推进全市“两定机构”视频监管平台建设，进一步规范全市医药、医疗服务行为，提升医保监管工作效能。xx市医保局成立远程视频监管监控中心，将全市xxx余家“两定机构”纳入视频监管平台，完成云监管数据全覆盖。实现监管方式从单一式现场检查向复合式“现场+远程”转变。五是完成“驻院巡查代表制”的公开招标与试点工作。截止x月xx日，“驻院巡查代表制”第三方服务项目，在市委市政府的大力支持下，完成了对xxxx年“驻院巡查合同”招投标。六是进一步优化意外伤害调查工作流程。xx市医保局将意外伤害调查经办窗口前置到定点医疗机构，充分发挥第三方（xx公司）行业优势，开展调查、问询和取证工作，有效缓解了意外伤害调查工作人手少、数量大的困难，大大缩短了意外伤害调查工作时效，更好地保障医保基金运行安全，方便意外伤害患者及时办理报销业务。截止xxxx年x月底，共受理外伤案件调查xxxx件，查实受伤情况不符合医保报销共计xxx件，异常率为xx.xx%，节省医保基金支出xxx多万元。七是强化基金支付审核。出台《xx市医疗保险管理处基金支付权限管理办法》，将审批权限分成四个不同事项，并将审批金额分成三段进行支付审批。完善了支付政策，细化了审核规则，形成完整的审核结算标准规范，加大医保支付环节费用审核力度。加强医保经办机构内控建设，做到分段把关、分人负责、相互制衡，实现全过程监管。
三、存在主要问题和不足
一是基金监管人手不足仍然是定点医药机构检查全覆盖的短板。
二是由于疫情冲击和减免企业医保费用，医保基金收支平衡任务十分严峻。
四、下半年工作计划
（一）继续推进“一局一事一出彩”工作。以“驻院巡查代表制”为抓手，运用云治理数据分析，深入推进“四色预警”基金云治理监管模式，开展定点民营医院驻点巡查、公立医院随机巡查、定点零售药店和基层卫生院针对性巡查。
（二）推进医保基金“云治理”监管中心建设。深度开展“政企合作”，通过第三方监管力量强化对被监管对象的“全覆盖”。完成政府工作报告目标任务：xxxx年城乡居民医保基金支付同比增长率下降x%，减少医保基金不合理支付约xxxx万元。
（三）建立健全统一完整的医保支付体系。推行医保门诊按人头包干结合“APG 点数法”付费；结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；开展长期慢性病、康复病人等住院医疗服务按床日付费；探索符合中医药服务特点支付方式。继续完善医疗保障制度体系。
（四）成立医保行业协会。根据x市局统一部署，建立行业自律机制，覆盖全市定点医疗机构的所有医师与护士。将全市“两定机构”及xxxx名医保医师纳入医保信用体系管理。
（五）深入探索智慧医保经办服务模式。以“浙里办”APP为依托，在大病保险参保、个人账户查询、个人档次变更等基础上，将协议管理申请登记、医疗保险关系转移、个人账户家庭共济等事项纳入，建立健全服务类型，形成“线上申请、线下寄达、全程追溯”的“零次跑”全流程网上办理模式，实现xx%以上业务网上办结。
（六）继续做好疫情联防联控工作。加强信息化建设，实现二级以上医疗机构无卡支付。保障新型冠状病毒肺炎患者及疑似患者医疗费用，基本医保、大病保险、医疗救助、补充医保按规定支付。推进“掌上办”、“网上办”，从源头上减少经办大厅现场人员流量，降低交叉感染风险，保障人民群众身体健康。
（七）完成xxxx年征缴任务。巩固完善“分档统筹法”全市基本医保制度和“选缴保费法”全市大病保险制度。做好基本医保扩面征缴工作，确保户籍人员基本医保参保率达到xx.x%。
（八）推进“双融双促”和“一单位一品牌，一支部一特色”工作。以深入推进学习党的十九大精神为契机，以“医保基金监管最到位”为目标，打造xx市医疗保障局党支部党建工作特色和党建品牌，充分发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，全面提升支部党建工作水平，紧紧围绕“服务大民生，医保当先锋”的主题，通过打造“忠诚医保”“担当医保”“创新医保”“清廉医保”把机关党建融入中心工作，进一步优化部门作风，提升治理效能，树立机关党组织良好形象。
