区医疗保障分局“十三五”工作回顾工作总结及“十四五”发展计划
xx市医疗保障局xx分局自xxxx年x月机构改革新组建以来，以提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，以落实民生实事为核心，以维护医保基金安全为己任，积极履职尽责，优化医保服务，推进医保事业发展。
一、“十三五”发展回顾
（一）聚力医保惠民政策落实，扎稳医保工作根基。一是基本医保应保尽保。截至目前，xx区基本医疗保险参保xx.xxxx万人，其中职工医保参保xx.xxx万人，城乡居民医保参保xx.xxxx万人，生育保险参保xx.xxxx万人。户籍人口基本医疗保险参保率达xx.xx%。二是长护险制度实施有效推进。xx区现有长护险协议定点机构x家。截至目前，xx区已受理评定通过长护险xxx人，已享受长护险待遇的有xxx人，其中居家亲情护理xx人，机构上门护理xx人，养老机构护理xx人。
（二）聚力“最多跑一次”改革，提升窗口效能。实施提高网上办、掌上办x条具体措施，确保完成网上办、掌上办的受理量达xx%以上的硬任务。截至目前，我局网办率达到xx.xx%；今年x月完成特殊病种省内异地就医直接结算，参保人办理特病登记后在省内市外二级以上医保定点医院直接刷卡结算特殊门诊，让参保患者省内特殊病种门诊就诊“零跑腿”。
（三）聚力医保基金监管，筑牢基金安全防线。全区现
有定点医药机构xxx家，分别为定点零售药店xx家，定点医疗机构xx家，其中公立医疗机构xx家，私立医疗机构x家。深入开展医保定点机构检查工作，共查处问题两定机构xx家，给予相应处罚。公立医疗机构自查自纠取得实效，通过实地督导，核定全区违规及退还金额共计xxxxx.xx元，涉及xxxx人次。
（四）聚力药械集中采购和药价监管，优化医药环境。一是稳步推进药械集中采购工作。辖区公立医疗机构药品集采结算率居全市前列。二是积极落实医药价格监管工作。医药服务价格改革步伐加快，完成区级公立医院控总量腾空间责任书签订。药品价格调整按时规范，确保辖区药品价格合理供应。
（五）聚力医保精准扶贫，保障医疗救助落地。在做好“三服务”活动、“医保在你身边”志愿服务活动和政策宣传的基础上，健全常态长效机制，高度重视医保扶贫工作，实现了资助参保率xxx%，医疗救助政策落实率xxx%，xxxx年以来全区医疗救助（包括困难群众资助参保费用）支出达xxxx万元左右。全区所有开展住院业务的定点医院都已实现医疗救助一站式结算。
（六）聚力医保支付方式改革，优化医保资源配置。xxxx年x月开始全区提供住院服务的医保定点医疗机构已xxx%纳入DRGs改革，医保支付改革病例入组率已达xx%以上，确保DRGs点数付费改革顺利实施。
二、xxxx年亮点工作
（一）积极探索医保精准扶贫模式，实现医疗救助对象个人自负医疗费兜底保障。xx分局积极配合xx区政府，出台特殊困难群体脱贫兜底保障政策，率全市之先推出为医疗救助对象购买“补充商业医疗保险”，实现医疗救助对象自负部分费用赔付率xxx%。通过在xx公司购买补充商业医疗保险的方式，对医疗救助对象符合医保政策范围内的住院医疗费用，在基本医保、大病保险及医疗救助等报销后，其个人自负部分予以全额救助，每年支出xxx万元。同时配合区慈善总会，将医疗救助对象的自费自理部分费用在慈善总会医疗专项救助基金xxx万里予以按比例补助。上述措施将基本避免xx区“因病致贫、因病返贫”现象的发生。
（二）积极探索医保基金监管模式，成立全市首个医保定点零售药店协会。为加强医保定点零售药店的行业自律，进一步筑牢医保基金安全防线，于x月份协助成立xx市xx区医保定点零售药店协会，实现全部医保定点零售药店xxx%全覆盖。签订了行业自律承诺书，出台了自律公约和自律制度。同时，以医保定点零售药店行业协会副会长以上会员单位牵头，将全区划分为x个片区，选派优秀药师、营业员、信息人员等成立内部交流互查队伍，截至目前，已不定期开展协会内部交流互查活动x次，发现问题解决问题，既提升了行业竞争力，又充分发挥了第三方监管力量。
三、存在问题与短板
（一）医疗保障待遇水平还有待提高。目前，医保实际报销水平与群众的期望还存在一定差距，群众获得感还有待提升。群众罹患大病、罕见病和慢性病经济负担较重，“因病致贫返贫”还是致贫的主要因素。
（二）医保基金监管薄弱。医保定点医药机构逐年递增、医保业务量增长、办事时限要求大幅压缩而医保机构新组建后编制人员相对不足，存在医保基金监管不到位的风险。
四、“十四五”期间的发展计划
（一）完善多层次的医疗保障体系
1.完善基本医疗保险制度和政策体系。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策。逐步改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
2.健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，全面落实资助重点救助对象参保缴费的财政政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
3.建立重大疫情医疗保障制度。在总结新冠疫情治疗保障经验的基础上，进一步完善重大疫情医疗救治费用保障机制，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医，防范疫情扩散。
4.加快发展商业健康保险、探索非营利性民间健康保险。重点推动补充商业医疗保险的发展，有效发挥商业健康保险在基本医疗保障范围外医疗费用和个性化医疗需求补充作用。积极引导建立以募捐解决医疗费用为主的非营利性组织，鼓励社会各界为特定病种、特殊患病群体、重大疫情等突发公共卫生事件捐助，从而让社会慈善在医疗保障领域发挥更加积极的作用。
（二）构建高质量医疗保障运行机制
1.健全稳健可持续的筹资机制。合理确定个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，建立参保者个人缴费与城乡居民可支配收入挂钩的可持续筹资机制，根据城乡居民可支配收入情况，动态调整缴费基数。
2.建立公平适度的医保服务。逐步提高基本医疗保险的给付水平，分档设置缴费和待遇标准，缩小不同险种待遇差别，稳步提高城乡居民医保待遇水平。促进长期护理险、大病保险、公务员医疗补助、职工互助险和企业补充险等各类医疗保障政策与基本医保和医疗救助制度的有序衔接。
3.理顺特殊群体给付结构。完善统一的大病保险制度和医疗救助制度，提高重特大疾病保障精准度，进一步加大对罹患大病、慢性病的儿童老人等特定人群和贫困家庭倾斜力度。建立罕见病用药保障机制，探索建立特殊群体、特定疾病医药豁免制度，有效降低特殊群体就医的经济负担。
4.推进医保支付方式改革。全面实施住院按病组（DRG）点数法付费，探索按病种付费、按床日付费、总额预算管理等多元复合支付方式改革，发挥基金支付对资源配置牵引作用，支持医联体建设。
5.健全医保定点医药机构协议管理体系。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，完善进入退出机制。
（三）完善医疗保障监管机制
1.加大医保稽核力度。提升医保稽核的智能化水平，加强医保基金监管能力建设，切实维护基金安全。加强医疗保障机构内控管理，实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。
2.完善医保定点机构信用体系建设。应用医保信用评价体系，推进信用分级分类监管和信用业务协同应用。
（四）优化医保经办服务
1.深化“最多跑一次”改革。以标准化建设为引领，从规范办事流程入手，打通生育待遇支付、医保零星报销和关系转移接续等难点和堵点，实现所有事项“网上办”“掌上办”，大力推行“不见面、无接触”办理模式。
2.创新医药服务模式。建立完善“互联网+医保”线上结算管理新服务模式，实现参保人员慢病线上复诊、网上配药和慢病药品第三方配送等服务，“互联网+医保”与“互联网+医疗”相互促进。
3.完善“长三角”异地结算。积极融入长三角医保管理一体化，加快长三角区域就医一体化协议管理进程以及医保跨地区支付和参保者报销异地结算。
（五）协同推进医药服务支撑体系
1.推进药品、医用耗材集中带量采购改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面开展药品、医用耗材集中带量采购，挤压价格虚高水分。
2.完善药价保联动机制。坚持总量控制、结构调整的原则，发挥医疗服务价格杠杆调节作用， 建立腾调实现机制，实现定向和定量腾空间、调结构，持续优化医疗服务价格结构。
（六）构建数字化医疗保障智慧治理体系
树立“整体智治”理念，用好“数字赋能”手段，紧扣“掌上办公之区”“掌上办事之区”的目标，围绕“智慧医保”平台，统筹推动医保数字技术应用和制度创新，提升医保治理能力和公共服务水平。
五、xxxx年重点工作
（一）进一步提升医保待遇水平，增强群众幸福感。继续落实医保惠民政策，增强政策公平性，提升待遇精准。探索完善大病保障机制，继续落实长期护理保险制度，推进职工医保和生育保险合并实施。
（二）进一步优化医保服务水平，增强群众体验感。深入推进“最多跑一次”改革，应对疫情防控常态化积极引导“无接触”办事，确保“网上办”、“掌上办”达xx%以上。进一步加强跨区域无转诊异地就医备案工作，落实就医管理医院办，提高直接刷卡结算率，减少手工报销比率，减少办事大厅人流量。
（三）进一步夯实基金监管体系建设，增强群众安全感。继续深入开展基金监管三年行动计划，持续查处欺诈骗保违法违规行为，加强行业自律组织建设，发挥第三方监管作用。抓好基金支付管理，加强支付审查和稽核力度。
（四）进一步落实医保领域精准扶贫，增强群众获得感。加强政策制度的衔接和集成，逐步均衡城乡差距，满足不同人群的医疗需求。组织实施xx区特殊困难群体脱贫兜底保障政策，医疗救助对象补充商业医疗保险和医疗专项救助基金全面落地，巩固医保精准扶贫成效。
（五）进一步助推医保支付方式改革，清朗医药环境。继续推进医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务按DRGS点数法付费，密切对接医疗机构及时解决运行中的问题。做好药品耗材集中采购的监测和服务工作。
（六）进一步抓好“四个医保”建设，助推医保事业发展。加强“法治医保”、“智慧医保”、“效能医保”、“清廉医保”建设，从严落实“一岗双责”，巩固主题教育成果，从严管理干部队伍，做好党风廉政建设和机关党建工作。
六、对区委区政府意见建议
（一）医疗保障投入与经济发展同步。建议随着经济持续发展同步提升我区医疗保障资金投入，持续提高群众的医保待遇水平和获得感，赋能“健康xx”和民生福祉标杆城区建设。
（二）补足医保监管力量不足问题。建议区委适当增加医保局编制，以适应医保监管形势要求。
