市医疗保障局年度工作总结和2024年智慧医保建设工作思路
今年x月xx日挂牌成立以来，迅速做到班子到位、人员到岗、责任到人。紧紧围绕省市医保民生实事和改革任务，紧抓时间进度安排，细化分解目标责任，截至目前，已按照时间节点要求完成年初省市下达的各项考核目标任务。现将我局成立以来工作开展情况汇报如下：
一、xxxx年工作总结
（一）强化扩面工作，医保基金运行有进度
截至今年xx月底，x区户籍人数xx.xx万人，户籍人口参保数xx.xx万人，户籍人口参保率为xx.xx%；本统筹区内参保人数为xx.xx万人，其中，本统筹区内基本医疗参保xxxxx人，城乡医保参保xxxxxx人，生育保险参保xxxxx人。医疗保险基金、生育基金总收入xxxxx万元，较上年增加xxxx万元，增长xx.x%。基金支出xxxxx万元，较上年增加xxxx万元，增长x.x %。当年结余xxxx万元，累计结余xxxxx万元，比上年增长xx.x%。
（二）推进医保改革，医保制度落实促力度
一是医保制度实现纵向统一。今年x月，出台《关于落实全民医保政策过渡工作的通知》，待遇保障、医保业务经办流程、管理制度等方面实现与市本级全面纵向统一。二是深入实施慢性病门诊制度。将xx种常见病纳入城乡居民门诊规定病种范围，把基层门诊慢性病医疗报销比例从现行xx%统一提高到xx%，放宽配药时限至xx周，实行慢性病连续处方制度。目前，已全面开放我区x家医保定点药店刷卡购买规定病种药品，推出两家连锁药店慢性病药品第三方配送服务。三是积极推进医保支付方式改革。今年x月与财政、卫健局联合制发《x区医疗卫生服务共同体医疗保险总额结算支付方式改革实施意见（试行）》《x区基本医疗保险医疗费用总额预算实施细则（试行）》等一系列医保支付方式改革文件。在“按人头付费支付方式”试点基础上将结合“高血压糖尿病基层首诊分诊制度”及城乡慢病管理办法，制定适合本区域医保支付机制，充分发挥医保杠杆作用，引导城乡居民合理就医。四是夯实医保精准扶贫工作。构建医疗救助一站式结算流程，实现一条龙服务，确保全区特困供养、低保、低边等五类人员参保率和医疗救助率xxx%落实。为确保困难群众及时享受医疗救助，联动民政部门实现数据精准报送，定期全面开展系统数据倒查，累计梳理数据xxxx人，主动提醒xx人次，贫困人口医疗救助xxx人、医疗救助xxx.xx万元。五是有序推进长期护理保险制度。全面落实市级长护险执行标准，按照时间节点安排完成签约、宣传等各项工作。x月x日实施以来，已受理申请xx余起，目前均已按承诺期限开展失能等级评估等工作。
（三）提升服务能力，“最多跑一次”改革有速度
一是做试点，先行推广电子社保卡。自x月xx日起，全区所有定点药店正式上线“电子社保卡”，率全市之先完成两卡融合及医保移动支付试点工作，全面取消普通纸质证历本，以电子证历代替传统病历。二是做典范，打造全市数据应用集中范本。x月x日x区作为试点单位率先实现医保系统市级应用集中，解决了x医保数据封闭孤岛和系统频繁改造的资金浪费问题，为全市医保应用集中和医保业务全市通办提供范本、奠定基础。三是一事联办，打造“医保幸福岛”。已实现“参保缴费一件事”、“殡葬一件事”、“退休一件事”、“出生一件事”等六个“一事联办”事项。实现所有民生事项“网上办”“掌上办”“一证办”三个xxx%目标。四是打造“十分钟医保服务圈”。依托农商行点多面广、人民医院服务对象精准等特点，下放xx余项医保业务，成功启动x家农商行医保服务网点，开通x个街道乡镇社区医保服务平台，实现医保业务十分钟办理。特别是在医院开展特病无感智办，为群众减少往来奔波之苦，获得群众点赞。
（四）深化专项检查，基金监管有硬度
以创建医保无欺诈区为目标，采取常态化数据分析、不定时突击检查、部门联动等方式拓展基金监管工作。全面开展“打击欺诈骗保维护基金安全”线上和线下的宣传，对两定机构和参保人员的违规违约、欺诈骗保行为形成有效震慑。截至xx月份，共稽核外伤xxx人，其中xx例属于应由第三方责任人承担或属于工伤支付范围内，根据医保有关政策予以拒付，涉及金额xx.x万元。对区两定医疗机构开展全面巡查，目前已对发现问题的x家药店做出暂停定点医药机构服务协议等处理，全面排查数据信息，发现违规交易记录xx人次，追回所涉全部资金。对于查处违规行为按照处理流程在区内主流媒体平台、电视台等予以曝光，扩大专项治理效果。
（五）加强队伍建设，以学促干攀高度
我局成立之初，即以正风肃纪为总抓手，以“快乐医保人”品牌建设为载体，通过严纪律、整作风、强业务、提本领，提出全力打造一支本领过硬的医保铁军的目标。及时制定实施《xx市医疗保障局x分局工作规则》等xx项工作制度，进一步完善内控管理机制；创新开展“守规矩、敢担当、争先锋”“明纪律、正作风、铸铁军”等主题教育，搭建“一刻钟讲堂”、主题党日、第三空间等平台，全面开展谈心谈话和干部家访，将作风建设与党建工作、业务工作相结合；制定十大工作任务表，明确时间表，制定路线图。特别是第二批“不忘初心、牢记使命”主题教育开展以来，切实把学习教育、调查研究、检视问题、整理落实贯穿全过程，制定专题读书会、品读原著等十二项具体举措，做到规定动作做到位、自选动作有创新。目前已开展xx次集中学习、x次专题调研，开展政策宣讲xx场，为结对村社办实事x个，撰写调研文章x篇，慰问走访群众xx人次，化解问题xx个。
二、xxxx年工作思路
以“医保幸福岛”建设为抓手，在智慧医保建设上要有成效、在医保无欺诈区创建上有成果、在快乐医保人团队打造上有亮点。
（一）强化“智慧医保”落实，推进医保“跑改”便捷
深化智慧支付系统，切实围绕群众购药不便、医保支付不便利、医保服务查询不便利等问题，在确保安全性和可控性的前提下，通过打造远程购药系统，实行医保购药服务送药上门。在全区定点药店开通“刷脸”结算、购药功能，实现医保移动支付。深入落实“去窗二十条”，打造“便民”医保。落实省局“领跑者”办事标准，创新医保宣传、远程报销等服务体系，实现医保查询、医保宣传、医保经办、零星报销单据网上申请和提交等多种医保服务功能。
（二）聚焦医保基金效率，深化医保支付方式改革
按照全市多元复合型支付方式改革进程安排，根据本地GDP、人口增长等因素，结合医疗费用增长控制指标，测算我区人民医院年度的支付点值，推进DRGS支付方式改革在我区落地生根。深入推进总额预算和按人头付费等各项改革任务，助推区域医共体改革进程，努力实现医疗资源利用标准化和医保基金可持续运行目标。
（三）围绕“防风险”机制，推进医保无欺诈区构建
建立基金运行情况通报制度和基金风险防控机制， 定期通报基本医疗保险全方位运行情况。发挥x地域优势，通过智慧医保体系建设，严格严谨严守基金审核工作要求，加强基金审核和监督，做好两定机构的基金支付把控，着力构建医保药品监管系统、医保费用数据分析审核系统、就医购药监管系统和药店药品进销存、流通领域一物一码管理系统、医保智能监管平台和积分评价体系等，实现实时查看定点药店视频监控前端情况，实现对不同对象的全方位监管，实现以信用评分方式进行指标化的评价。
（四）提升数据化管理，承担基金管理经理人职责
基金管理是医保管理部门主要职责，强化主体意识，把讲绩效作为我们工作的主线。实现从出纳、会计到医保基金管理经理的角色转变。以预算为抓手，实行从筹资到待遇全过程管理。利用大数据手段进行数据分析，加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线，确保基金信息数据的真实、精准、完整，牢牢把握住基金支出的“阀门”作用。
（五）提升服务品牌创建，做好“三个医保”建设
落实省市关于“法治医保”“智慧医保”“清廉医保”等各项任务要求，压紧压实x医保分局班子主体责任要求，进一步完善各项工作制度和规范。通过“快乐医保人”品牌创建，改造提升局机关工作环境，树立和谐清廉理念，营造和谐快乐氛围，切实提升x医保人的主人翁意识。
