2024年县医保局上半年工作总结及下半年计划
xx县医疗保障局xxxx年上半年，根据县委、县政府及宁波市医疗保障局要求稳步推进各项工作，以保障民生为主线，以“全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网”为重点，牢牢把握“稳待遇、优服务、强监管”，以全面完成上级下达的目标任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升医保经办能力，确保全县医疗保障工作健康运行的良好态势。目前我局各项工作进展顺利，医疗保险基金运行平稳，现将xxxx年上半年工作汇报如下：
一、上半年工作总结
（一）迅速应对，以疫情防控为中心，构建医保应急保障体系
一是快速落实行动。第一时间成立工作领导小组，班子成员在岗带班；第一时间落实防控成员单位职责；第一时间制定完善防控预案，形成具体措施；第一时间全市最早联合县药品监督管理局对辖区内的xx家定点零售药店进行了xxx家次检查，着重对疫情购药进行巡查。二是强化实效保障。加大对医疗机构的支付支持。增加拨付第一医院疫情专项周转金xxx万元，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。截止上半年，疫情定点收治医疗机构共发生疫情结算费用x.x万元。临时调整医保支付政策，将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目全部临时纳入医保基金支付范围，启动专项医疗救助，对本县参保人员在异地就医的患者，实行先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，制定网上云医院报销具体流程办法，减少患者流动带来的传染风险。三是便捷经办疏导。放宽慢性病长处方；临时取消代配药备案手续；取消人脸识别率要求；临时取消患者市外就医转诊手续；临时取消xxxx年度参保人员健康体检；引导和鼓励参保人员通过x政务服务网、“浙里办”APP等渠道办理医保业务。四是助力企业复工复产。抽调单位精干力量组成“驻企指导员”，深入社区企业帮助复工复产。主动问需，落实阶段性减征政策，截止x月份，减征涉及企业xxxxx家，累计减征医保费用x.x亿元，有效缓减因疫情造成的企业负担。
（二）强化扩面，以全面覆盖为主线，加快全民医保步伐
一是参保率持续稳定。截止xxxx年x月底，全县城镇职工参保xxxxxx人，城乡居民医保参保xxxxxx人，户籍参保率达到xx.xx%。参加生育保险xxxxxx人，享受生育保险待遇xxxx人次。注重提升工作手段，完善申报办法，拓展了网上申报的内容和范围，加快参保申报职能向基层机构延伸步伐，充分利用手机APP等非现场缴费方式，引导参保人员自主缴费，做到了应保尽保。
二是医保精准扶贫兜底明显。全面实行困难人员参保免缴政策，对农村五保户、城镇三无人员、孤儿、低保对象、重点优抚对象及一级、二级残疾人的个人缴费部分实行全额财政补助，精准扶贫调查核实率xxx%，免缴人员及低保边缘家庭成员参保率达xxx%，为 xxxxx名困难群体减免医保费用xxx.x万元，为xxxx名低保边缘户减半参保资金xx.x万元。充分发挥城乡居民医保兜底作用，实现应保尽保。
（三）强化政策，以提升保障为宗旨，逐步满足群众需求
一是完成职工医保与生育保险制度合并。实现参保登记、征缴管理、医疗管理、经办服务、待遇支付“五统一”，群众就医和经办更加便捷，保障水平进一步提高。截止x月底，生育保险报销xxxx件，总金额xxxx.x万元。二是实施大病保险惠民政策。实施大病保险二次即时补偿，上半年职工医保补偿支出xxx万元，，城乡居民医保补偿支出xxx万元，切实让大病、重病患者享受到了实惠。另外，特殊药品、重点保障药品政策有效落实，截止目前，受理特药报销xx人次，报销金额xx万元，其中城乡居民医保报销xx人次，报销金额x万元。三是配合完成省民生实事工程任务。配合做好建立送药上山进岛便民服务点相关工作。四是推进 “x+x”国家谈判药品带量采购工作。截至x月xx日，辖区内医院整体完成进度基本达到全年指标数的xx%。五是发挥医疗救助兜底功能。为全市医疗救助一站式结算系统上线做好前期调试和准备工作。上半年，医疗救助约xx万人次，救助金额xxx万元。
（四）强化监管，以多管齐下为抓手，确保基金安全运行
一是加快推进支付方式改革。出台《xx县推进县域医供体及其他医疗机构基本医疗保险支付方式改革实施方案》，推动住院费用DRGs点数法付费上线试运行。实施医疗机构总额预算管理，制定出台实施细则，建立分级管理体系，合理确定及调整定点医疗机构年度预算总额。全面扩大单病种范围，目前，我县实施单病种医院有四家，第一医院单病种xxx个，县妇幼保健院单病种xx个，中医院单病种xx个，xx眼科医院单病种x个。二是强化两定机构管理。组成定点医药机构协议管理工作专班，对协议进行仔细修订，完成xxx家定点医药机构的协议续签，开展xxxx年度第一次定点医药机构申请工作。上半年线上精细化审核近xxx万件，审核金额x.x亿元，扣除违规费用xx.x万元。上半年共检查定点医药机构xxx家次，其中医疗机构xx家次，药店xxx家次，发现存在违规x家次（进一步处理当中）。三是全面打击欺诈骗保行为。通过新媒体利用移动短信、广播访谈、有奖竞答等新形式开展线上、线下全方位的宣传活动，顺利完成我县基金监管宣传月活动。继续推进“三年行动”专项检查工作。截止目前，已完成所有定点零售药店检查，定点医疗机构完成检查比例的xx%。完成省市两级部署联合检查工作，对辖区内民营两定医药机构检查xx家次，完成比例达到xx%，远超省市部署的联合检查x%比例的工作要求。发现骗保案件x件，追回基金x.xx万元，移送公安进行处理中。
（五）强化经办，以便捷服务为目的，着力提升办事体验
一是加快推进医保业务在线办理。以“最多跑一次”为契机，在做好 “一件事”的基础上，切实提高网办率，帮助参保企业和群众现场注册“浙里办”APP，指导“网上办”、“掌上办”操作。截止x月xx日，医保服务事项共办理xxxxxx件，网办率由去年的xx%升至xx.xx%，群众对服务获得感和满意度得到大大提升。二是稳步扩大异地就医医疗机构范围。目前，共有x家医疗机构接入全国跨省异地就医平台。截至目前，我县跨省异地就医xxx人次，总费用xxxx万元，医保基金支出xxx万元，省内市外异地就医xxxx人次，总费用xxxx万元，医保基金支出xxxx万元。三是不断创新经办模式优化经办流程。前移意外伤害审批窗口，委托医院全程把关意外伤害核实，有效打通服务群众的“最后一公里”。截止x月xx日，各医院上传外伤案件xxxx件，其中参保人自费结算xxx件，xxx件属于他方责任，xxx件属于交通事故。
二、xxxx年下半年重点工作
（一）进一步扩大基金覆盖面
提高本县户籍人员医保参保率且稳定在xx%以上。创新城乡居民基本医疗保险的参保缴费模式，充分利用手机APP等非现场缴费方式。继续做好医保精准扶贫工作，全面实行困难人员参保免缴政策，保证低保边缘户参保率xxx%，困难群体中未参保对象核查率xxx%。
（二）进一步强化日常监控监管
加强日常督查工作，利用医保智能提醒和智能审核库，建立重点药品、重点票据审核动态机制。继续开展医保两定医疗机构的专项检查工作，争取年内全面完成“三年行动”专项检查工作。积极推进 “医保监管x号专项行动”、“医保监管x号专项行动”。
（三）进一步深化支付方式改革
加强基金运行科学管理。建立完善医保基金收支预算制度；完善医保基金运行分析和风险预警制度；进一步加强基金监督力度；完善基金内部审计制度；完善信息披露制度。积极推进住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRGs）的医保付费方式。推进县域医共体及其他医疗机构基本医疗保险支付方式改革，实现“控基金”和“提质量”双目标。监督指标执行情况，及时分析改革后数据变化，健全医疗费用增长控制机制，定期发布定点机构付费执行情况，对增速超额机构进行警示、约谈。
（四）进一步推进全国医保信息联网
稳步扩大异地就医医疗机构范围。在xxxx年末前完成所有定点医院的省异地联网结算系统的网络、硬件设备升级改造及系统接口升级改造，开通省内、跨省、长三角门诊异地就医直接结算业务。加强异地就医人员医疗行为审核稽查，加大跨省异地就医直接结算宣传力度。
（五）落实国家x+x药品带量采购政策
确保足额完成约定采购量，鼓励民营医疗机构和药店参照执行，实现药品采购金额明显下降目标。探索药品和高值耗材带量采购。
（六）进一步做好 “最多跑一次”医保领域改革
配合x省打造医保办事最便捷省份，按照省委省政府深化“最多跑一次”改革要求，实现医保办事标准全省统一。在“一事联办”基础上，推行线上办理，创新跑“x”次事项。完善医疗救助 “一站式”结算，在现有医疗保险结算系统的基础上，实现医疗救助与基本医保、大病保险制度的无缝衔接。
