县2024年上半年医疗保障工作总结
xx县医疗保障局成立于xxxx年x月，属县政府工作部门，依据医疗保障相关政策法规，负责全县的基本医疗保险管理，医保基金的监管，药品、医用耗材价格及招采管理，医疗服务价格管理，医疗救助管理，医疗保障待遇的落实及经办等职能。领导班子一正二副，核定行政编制x名，内设职能股室（办公室、基金监管股、医药服务和医药价格监督股）x个；有直属事业机构x个（xx县医疗保障事务中心），核定事业编制xx名。截至目前，局机关有干部职工x人（其中区划编制x人），县医疗保障事务中心xx人。
今年来，全局在县委县政府的正确领导和市医疗保障局的正确指导下认真抓好本职工作，现将工作情况总结如下：
一、工作开展情况
（一）抓经办服务优质高效。一是规范权责。配齐中心班子和内设的综合部、财务部、待遇保障和审核结算部、稽核部、医药价格监测部、协议管理部人员，并明确了岗位责任；出台《xx县医疗保障局政务服务事项标准化规范化便利化攻坚行动工作方案》，对标省市事务中心经办业务，对全县xx项医保经办政务服务事项的办理流程、相关要求进行规范，编制清单管理服务手册，固化操作流程。修改完善事务中心内控制度，创新设立基金支出审核质量控制领导小组，坚持基金支出集体会审、集中会签。持续加大“放管服”改革力度。大力推行“网上办、马上办、就近办、一次办”，将城乡居民基本医疗保险参保信息变更、参保登记等公共服务事项下沉乡镇和村（居）办理。二是优化行为。结合“市级文明窗口”创建，制定出台《xx县医疗保障窗口服务人员行为规范》，同时制定《xx县医疗保障局“三表率一模范”机关创建实施方案》，规范工作环境、仪表仪容、行为举止、服务用语、工作纪律；出台首问责任、服务公开承诺、一次性告知、限时办结、责任追究五项制度，方便群众办事；设立党员先锋岗、志愿者引导台，配齐老花镜、写字台、饮水机等适老化服务设施，设立满意度评价器、开展窗口服务流动红旗评比活动，全面提升经办服务人员形象。三是从严管控。严格窗口经办人员法纪意识、政策意识、服务意识教育，确保经办人员正确执行政策、严格落实“八项规定”；定期梳理分析经办业务廉政风险、强化委托经办业务的抽样审核、建立基金“收管支”、“办审定”分离制约机制，严控人情报账、违规报账。抓实基金信息的数据比对与应用、系统授权层级管理，确保信息安全运行。
（二）抓基金监管治理规范。xxxx年度，全县参加基本医疗保险人数xxxxxx人（其中城乡居民参保人数xxxxxx人，参保率xx.xx%，职工医保参保人数xxxxx人），医保基金收入x.xxxx亿元（经测算城乡居民医保上级财政配套资金尚有x亿元未到位）。截至今年x月底，基金累计结余x.x亿元（含个人账户结余x.xx亿元），基金总体运行良好，保障水平明显提升，基本实现了“收支平衡，略有结余”的良好局面。
一是建章立制“防”。规范经办流程，建立初审、复审岗位制约和定期交流机制、建立经办业务质量控制领导小组每月集中会审机制、建立基金支出额度定期财务分析机制。健全内控制度、明确行为规范、定期抽查业务。专门制定了《医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治实施方案》《xxxx年xx县开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》《全县医保系统党风廉政建设工作方案》《xx县医疗保障系统防风险堵漏洞推进“清廉医保”建设工作方案》，并已建立xx余人的基金监管专业队伍，正在全面开展内部自查自纠。
二是坚持问题导向“堵”。对省市审计发现的问题、扶贫专项巡查发现的问题、巡视交办的问题以及群众举报的问题逐一建立问题清单，明确牵头领导和责任股室，对标政策要求抓好整改。并设立有奖举报电话，建立协调机构，建立风险预警评估机制，举一反三，把问题口袋堵死扎牢。截至目前，省对市级基金审计发现涉及xx的x个问题、市对县级基金两轮审计发现的x个问题（除财政欠缴职工医保基金xxxx.xx万元补助资金未到位）以及扶贫专项巡查发现的xx个方面问题均已整改到位。市级审计组审计xxxx年x月-xxxx年x月医保基金交办的x个问题已整改x个，未整改到位的问题就是对xxxx年审计回头看中“财政欠缴职工医保基金xxxx.xx万元补助资金未到位”。
三是实地调研“疏”。经常采取“四不两直”方式下到基层，了解基层实际情况，听取基层意见，下发问题通报，解决实际困难，把矛盾和风险提前疏通疏散。对全县xxx家定点医药机构的调研检查覆盖率达到xxx%；先后约谈x家，暂停服务协议x家，行政处罚xx家，处罚金额xxx.x万元，追回医保基金xxx.x万元。坚持把药品集采作为基金源头控费的重要举措来抓实抓细。对去年集采药品报量不足的xx家定点医疗机构进行了个别约谈。对今年定点医疗机构集采药品报量工作明确了专人负责、采取逐一过关，常态调度方法抓好落实。。
（三）抓服务大局工作到位。一是精准扶贫到位。严格落实脱贫“四不摘”要求，按照省医保局医保扶贫工作要求继续落实贫困人口医疗保障待遇，强化基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”梯次减负作用。二是防控保障到位。疫情期间，在二楼便民服务大厅及时设立检测登记点，对外来人员及时做好信息登记、两码查验和温度检测工作，根据需要申请了红外线测温仪一台，进一步方便了群众办事。三是医保政策到位。落实城乡居民门诊统筹政策，确保城乡居民普通门诊限额内报销比例xx%，基金报销额度达xxx元。对xx个特殊门诊医保待遇享受年限由x年延长至x-x年。落实“两病”门诊用药保障政策，将高血压和糖尿病纳入普通门诊医疗费用报销范围，年度内报销比例xx%。目前，我局正在全面推进“两病”用药全覆盖专项行动，麻溪铺镇的试点工作已完成，年底将全面实现城乡居民“两病”用药全覆盖。落实特殊病种评审医疗保障政策，截止到x月底，共通过特殊病种评审xxxx人，其中城镇职工xxxx人。四是服务社区到位。积极主动参与文明城市创建的各项工作，安排x名干部一线值守联系社区和相关路口，强化不文明行为劝导。
（四）抓医保队伍素质提升。一是坚持定岗定责。对标“三定方案”，统筹考虑工作需要，对局机关内设股室和事务中心内设股室实行定岗定责，强化相互制约、相互配合、相互监督。同时，修订完善干部职工内部管理工作制度，明确了纪律要求。二是坚持经常教育。设立“医保大讲堂”，每月组织干部职工轮流上讲台，讲业务、讲党课、讲法纪、讲国学；有序组织业务科室人员走出去，到相关县市区经办机构参观学习、到监督管理机构一线调研，进一步提升干部职工的综合素质。三是坚持党建引领。按照市局“两创两为”活动方案要求，结全xx实际，制定出台《争创医保标杆支部的实施方案》。结合党史学习教育，坚持局党组带头，一体化推进机关支部班子建设；进一步落实“两个责任”，联合派驻纪检组，开展国家公职人员利用职权违规投资入股、办医药企业专项清理、群众烦心事整治、廉政风险点防控工作。
二、存在问题
（一）上级财政资金拨付不及时。去年xx月医保基金市级统筹后，全县医保基金全额上缴市财政，今年来一直存在市级财政资金下拨不及时现象，严重影响了全县医保基金的及时兑付。
（二）医保系统覆盖到村不全面。全县行政村（居）xxx个，目前因卫生室空白村、无电脑等硬件设施、无会操作人员等情况未能及时开通医保系统的尚有xxx家。
（三）专业人才紧缺。主要缺乏具有医疗临床工作经验的审核和监管人员、懂电脑技术的信息人员以及懂基金管理的财务人员，急需公开招考一批专业人才，保障基金管理运行安全。目前，全局还空编x人。
（四）执法用车不方便。全县定点医疗机构多，其中仅县级定点医疗机构和乡镇卫生院就有xx家（其中二级以上医院x家、一级私立医院x家、乡镇卫生院xx家），医保基金支出近x个亿，县医疗保障局没有监管执法用车，给医疗保障基金监管突击行动造成了不小的困难。
三、下一步工作打算
下一步，全局将按照县委县政府安排和市医疗保障局的统一要求，切实抓好各项工作。
（一）抓城乡居民“两病”用药保障和健康管理到位。在总结麻溪铺镇“两病”用药保障全覆盖试点工作经验的基础上，规范全县管理人数和用药保障。同时，会同县卫健局做好四项工作：一是开通系统。在卫健部门配齐村卫生室人员、电脑及网络的基础上安装医保系统，确保“两病”患者就近购药；二是摸清底数。将卫健部门x.x系统内清洗核准后的“两病”患者在医保系统内分类标识，确定“两病”用药人员名单；三是药品到位。督促基层医疗机构将“两病”用药采购到位；四是保障待遇。xx月底，督促基层医疗机构家庭医生服务到位、引导“两病”患者用药到位、纳入医保系统费用结算到位。
（二）抓医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治。一是加强全县医疗保障系统工作人员的作风建设，认真落实x省医疗保障局的《工作人员十二条禁令》规定；二是对局本级行政权力事项的廉政风险点进行认真梳理，明确具体的责任人和防控措施；三是制定《医疗保险经办机构内部控制暂行办法》，建立和完善组织机构控制、业务运行控制、财务会计控制、信息系统控制、部门协调与控制、内部控制管理与监督等相关机制，加强对医疗保险经办机构内部监督和管理，规范和化解运行风险；四是全力抓好审计交办问题整改，并举一反三，防止同类问题重复发生；五是抓好医保数据的常态清理，特别是对参保已死亡人员数据做到月核实，月清洗，防止个人账户骗保漏洞；六是认真落实局党组廉政主体责任，不定期地对本单位工作人员进行廉政警示教育和廉政谈话。
（三）抓电子医保卡激活使用。一是把推广医保电子凭证激活与应用工作作为党史学习教育“全为群众办实事”中的重要工作来抓，精心制定实施方案，指定专门股室负责，压紧压实责任。二是采取集中培训会、工作推进会、座谈交流会等方式，组织全县参保单位、两定机构和村卫生室等进行全员培训，就医保电子凭证的优点、领取、激活和应用方法进行详细讲解和现场演示，发放宣传资料，全面推开这项工作。三是充分利用网络媒体、微信群、美篇、抖音等媒体广泛宣传医保电子凭证激活与应用。动员各定点医药机构利用电子显示屏、宣传橱窗等滚动播放宣传标语、张贴、摆放宣传资料，要求对参保人员做好现场咨询和操作体验，进一步提高广大参保群众对医保电子凭证的知晓率和使用率，让群众真正感受到“一码在手、医保无忧”的方便与快捷。
（四）抓基金监管工作常态推进。一是聚焦 “假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，以全县医保定点医药机构为检查对象，开展打击欺诈骗保专项整治行动；二是设立欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励专项资金，鼓励举报人对经办机构工作人员、医药协议机构、参保人员涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报；三是大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，提高普及率，实现源头防范，形成“不敢骗、不能骗”的体制机制；四是加大省、市“飞检”移交问题线索和平时监督检查发现的问题的查处力度，做好“两法”衔接工作。
（五）抓全国医疗保障信息平台上线和DIP分值付费。按照上级要求，x月底前积极做好全国医疗保障信息平台上线的人员培训、系统建立、设备调试、督办落实等工作，确保医保基金经办服务不断、基金结算不断、群众满意不断。同时，稳步推进基金支付方式改革，引导定点医疗机构提高诊疗水平，强化首页病历书写质量，规范基金支出范畴。
（六）抓xxxx年征缴医保费用动员准备工作。一是要统一思想，提高站位。要认清严峻形势，强化责任担当，发扬真抓实干的工作作风，把前期工作做实做细；二是要突出重点，精准发力，全面提高城乡医疗保险征缴工作水平。通过加强宣传培训、优化服务举措、强化资金管理，在引导和动员城乡居民积极参保缴费的同时提升他们的满意度和获得感；三是压实责任，凝聚合力，确保城乡居民医疗保险征缴工作全面完成。医保和税务要从面上抓好统筹协调，密切配合、形成合力；乡镇要树立底线思维，强化风险防控，确保城乡居民医保征缴平稳有序。
（七）抓党建工作全面升级。一是提高政治站位。认真学习领会习近平总书记系列重要讲话精神，深化“不忘初心、牢记使命”主题教育，扎实推进党史学习教育工作，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，使党的领导贯穿医保工作全过程，干部职工政治素养稳步提高。二是狠抓支部班子建设。认真落实“三会一课”、民主评议党员、党组织生活会等制度，全面推进支部“五化”建设，争创“标杆支部”工作，充分发挥支部战斗堡垒和党员先锋模范作用。三是坚持全面从严治党。进一步明确全面从严治党“两个责任”，以芷江县委原书记等严重违纪违法案件、全国医疗保障系统典型案例为镜鉴，深入开展警示教育和“以案促改”工作，筑牢拒腐防变思想防线。
