区医疗保障局2024年医保改革工作总结报告
xxxx年以来，在区委区政府的坚强领导下、在市医保局的正确指导下，我区医疗保障各项工作顺利开展、稳步推进，医保基金管理更加规范，群众满意度得到提升，现将xxxx年工作总结如下：
一、基本情况
（一）参保情况。xxxx年城镇职工参保人数xxxxx人（其中在职xxxxx人，退休xxxxx人）；城乡居民参保xxxxxx人（不含经开区，其中建档立卡贫困人口xxxxx人），完成目标任务数xxxxxx人的xx.x%。
（二）基金收入。xxxx年共征收城镇职工医疗保险基金xxxxx万元（其中：统筹基金xxxx万元，个人账户xxxx万元，补充医疗xxxx万元，公务员补助xxx万元，利息xx万元）；xxxx年全区城乡居民基本医疗保险基金收入xxxxx.x万元（其中：个人缴费xxxxx.x万元，各级财政补助xxxx.x万元，利息xxx.x万元）。
（三）基金支出。年初下达职工基本医疗保险统筹基金支出计划xxxxx万元，全年统筹基金实际支出xxxx.x万元，占全年支出计划的xx.x%；年初下达城乡居民基本医疗保险基金支出计划xxxxx万元，年底调增xxxx万元，全年支出计划为xxxxx万元，全年基金支付xxxxx.x万元，占全年支出计划的xx.x%。
二、主要工作
（一）持续深化推进医保改革。一是规范医保费征缴制度。按照征收体制改革，全面移交城镇职工和城乡居民医保费征缴，由区税务局统征统管，实行收支“两条线”规范运行管理制度。二是继续推进医保支付方式改革。逐步规范按病种付费、按人头付费、按床日付费的多元复合型付费方式，试点推行DRG付费方式改革，将中心医院、中医院纳入改革试点，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等x项信息业务编码标准实行分组付费。按照《x市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》，进一步细化总控付费测算指标和考评办法，逐步实行对定点医疗机构的预算管理和总额控制。三是落实药品集中采购改革。贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作要求，组织全区所有公立定点医疗机构和x家民营定点医疗机构加入药品集中采购，同时采购药品扩大到xxx个品种，实现集中带量采购降价控费，缓解基金支付压力，给患者带来实惠。四是积极开展医保电子凭证应用。为方便参保群众办理医疗保障业务，提升医疗保障公共服务水平，组织医药机构电子凭证业务培训，积极引导参保群众下载支付宝、微信APP推广应用，实现医保电子凭证扫码购药、就医结算、公共服务等。
（二）坚持多措并举扩面增量。一是抓宣传。开展医保政策进医院、进乡村（社区）、进药店、进机关等“四进”活动，全方位、多角度宣传解读医保政策法规，做到家喻户晓，人人皆知，营造良好社会氛围。二是抓参保。主动作为，积极协作配合税务部门，加强信息推送共享，确保征缴业务按照全市新要求规范办理，做好参保登记、业务督导及特困供养人员医保代缴等工作，做到应保尽保。组织核实清理xxxx人重复参保并退费到本人，为建档立卡贫困人口和特困供养人员及孤儿代缴xxxx年度城乡居民基本医疗保险费，确保全区基本医疗保险参保率稳定在xx%以上。三是抓扩面。争取各部门协作配合，形成合力，人社、纪检、市场监管、税务等部门开展联合执法，深入民营企业、私营企业、国有企业和改制破产企业实行 “五险一单” 稽核征收，捆绑扩面，全面核查军人事务局推送的退役军人参保信息，根据个人意愿按政策解决部分退役士兵医疗保险补缴问题。四是抓清欠。对xx家参保单位历欠医保费发放催缴通知，收回医保费xx万元；化解国有改制企业历欠医保费xxx万元。
（三）强化监管维护基金安全。一是建立部门联合监管机制。区医保局牵头，联动卫健、市场监管、审计、公安等部门，形成合力、协同监管。区级层面成立联合监管组，建立联席会议制度，定期召开联席会议专题安排部署、分析研判医疗监管和医保基金监管工作。二是加强日常监管和重点检查。强化医药机构协议管理，加强日常监督检查和重点检查，强化年度考核考评结果运用，建立医保医师制度，将医保监管延伸到医疗服务行为，对失信医生和医疗机构进行惩戒。实施大数据实时动态智能监控、分析研判，对数据异常、费用增增长过快、日常监管反映问题多的医疗机构开展靶向检查。三是强化内控风险防控管理。从严落实医疗费用初审、审核、复审、审签、稽核的待遇审核制度，完善基金拨付录入、复核、审核三级审核机制；强化基金预算执行和绩效管理，定期通报预算执行进度；建立数据筛查分析与风险预警常态机制，加强基金运行情况的分析研究，做好动态分析监控，提升医保基金风险防控实效。xxxx年内审稽核出xxx人次的医疗待遇审核有误，退回重审纠正基金金额xxx.x万元。四是加强外伤调查和异地核查。严格执行医保外伤住院申报制度，切实加强医保外伤实地核查取证工作，加强异地医疗费用电话核查或书面函询住院信息。xxxx年调查核实xxx人次的医疗费用不符合基金支付范围，涉及金额xxx万元。五是多措并举创新医疗监管。促进智能监管提质增效，充分利用医疗费用智能审核管理分析平台及大数据等技术手段，促进智能监控、审核提质增效。xxxx年根据全市医疗保险基金预警平台实时数据分析，发现x骨科医院等x家定点医疗机构数据异常增长，我局组建专班开展现场监督检查，发出基金预警提示函，并根据协议处理违约金xx万元。引入社会力量参与监管，聘请x名会计师和x名医疗专业人员人员全过程参与监督检查，发挥人才专业监管作用，扩大监督效应。强化举报加强社会监督，受理群众举报x人次，对反映问题开展调查核实并公开信息披露，向卫健和纪检移送线索。六是持续严厉打击欺诈骗保。以开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动为契机，向全社会发布打击欺诈骗保公告，公布问题线索举报电话、奖励办法，持续打击欺诈骗保高压态势；在医保经办机构、定点医药机构、乡镇便民服务中心、村民委员会规范设置医疗保障政策宣传栏，在医疗保障经办机构窗口、医院门诊大厅等醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页，LED滚动播放宣传短片和标语，在全社会形成自觉维护基金安全、打击欺诈骗保的良好氛围。
（四）聚焦民生做好中心工作。一是切实做好疫情防控工作。按照各级的决策部署，迅速成立疫情防控应急工作领导小组，明确任务，细化措施，落实责任人，切实扛起主体责任，奔赴疫情防控第一线，严格按照职责分工，认真做好疫情防控工作。同时落实“双报到”，包保西山大厦楼栋值守工作。疫情期间全面落实疫情防控和救治保障政策，确保确诊和疑似患者救治医疗保障到位，对开展救治工作的市中心医院和区人民医院分别提前拨付医保预付金xxx万元和xxx万元。二是落实企业阶段性“减征”、“缓缴”政策。 落实党中央全面推进复工复产为企业减负的重大决策部署以及省、市关于应对新冠肺炎疫情支持企业渡过难关的措施，以更加精准的举措服务“六稳”落实“六保”工作，稳企纾困。从x月起至x月，xx区对企业医保费实行x个月减半征收和最长x个月延期缓缴，为企业节约医保费xxx万元。三是落实医保新政策提高保障水平。严格执行新修订的基本医疗保险“三个目录”，及时将中药配方颗粒纳入报销；落实国家谈判药和抗癌药品报销，适时落实新增谈判药品，继续将xx种单行支付药品和xx种高值药品纳入规范性管理，并与全市同步提高报销比例和年度限额；与全市同步按批新增医疗服务项目和诊疗项目纳入医保支付范围。四是推进“两病” 认定落实门诊用药保障。强化宣传提高政策知晓率，优化措施流程确保工作成效，持续推进高血压、糖尿病认定工作，落实门诊用药保障纳入医保报销政策，给患者带来实惠。目前全区已有xxx人通过“两病”认定，对通过了“两病”认定的人员，门诊用药实行“一站式、一单制”结算。五是精准落实医疗救助政策。对特困供养人员、低保对象、低收入家庭以及其他特殊困难人员按政策分别予以资助参保、门诊救助和住院救助。xxxx年为xxxx名特困供养人员和孤儿代缴xxxx年度城乡居民基本医疗保险费xxxxxx元；对xxxx人次符合条件对象进行一站式医疗救助xxxxxxx元，对xxxx人次低收入符合政策对象发放救助金xxxxxxx元。
（五）切实做好脱贫攻坚工作。一是继续扎实推进医保扶贫。充分发挥医疗保障在精准扶贫中的托底作用，持续落实中央、省、市、区医保扶贫各项政策，切实提高贫困人口医疗保障受益水平，聚焦脱贫人口和边缘人口返贫问题，探索研究针对非建档立卡特殊困难户的支持措施，整合完善困难居民医疗救助制度，加快形成稳定的医疗保障长效扶贫机制，巩固提升脱贫成果，助力xx乡村振兴。为全区xxxxx名建档立卡贫困人口代缴xxxx年医保个人缴费部分xxxx.xxx万元；全区贫困人口xxxx人次报销门诊特殊疾病门诊医疗费xx.xx万元；xxx人次报销谈判药品费xx.xx万元；xxxxx人次发生住院总费用xxxxx.xx万元，共报销xxxxx.xx万元，报销率达xx.xx%，区内公立医疗机构和x家民营医疗机构住院xxxxx人次，住院总费用xxxxx.xx万元，个人现金支付xxxx.xx万元，自付比例不超过xx%。二是持续做好“挂包驻帮”工作。定期召开专题会研究部署“挂包驻帮”工作，加强选派驻村工作组管理，落实驻村工作队任务，对标做好帮扶及问题整改工作，巩固提升挂联贫困村xx街道xx村及帮扶贫困户脱贫成果。三是配合卫健部门做好xx区脱贫攻坚“基本医疗有保障”督战工作。按照《xx区“基本医疗有保障”挂牌督战工作方案》，配合卫健部门分组分片深入乡镇（街道）、达标卫生院、村卫生室及相关医疗机构督查政策落实、项目推动、问题整改等工作。四是落实问题整改清零行动。全面落实巡视巡察、审计、考核、监督检查和对标大排查反馈医保扶贫问题整改工作。xxxx年与扶贫开发部门核实出xxxx年因动态调整未代缴的xxx名贫困人口，对接财政部门及时拨付代缴动态新增贫困人口医保费，对已自行缴费的及时组织退补到位；与区卫健局对接，督促全区公立医疗机构和x家承担医疗扶贫的民营医疗机构严格落实建档立卡贫困人口住院自付费用不超总费用xx%，超出部分及时退补给贫困患者本人；统一组织评审、鉴定以及现场检查，将全区xxxx名患慢性病贫困人口纳入门诊特殊疾病管理，享受门诊医疗待遇。
（六）深入开展医保系统治理。一是精心组织实施分步推进。省市区系统治理动员部署会后，局党组高度重视先后召开党组会、职工会议专题安排部署，把全局党员干部职工的思想和行动都统一到上级的决策部署上来，全局上下紧紧围绕开展重点行业领域突出问题医保系统治理推进医疗保障各项工作。制定了“x+x”具体实施方案，召开了动员会动员部署，并多次召开工作推进会。整个治理工作按照准备阶段、自查自纠、监督检查、处理整改、建章立制分步推进实施。二是坚持刀刃向内治理经办机构。主要围绕经办机构违规办理待遇、违规支付医保费用以及“监守自盗”“内外勾结”，深入查找股室和个人自身存在的问题，针对支付有误、监管不到位、错漏审医疗费用、政策把握不严外伤调查和审核超时等问题制定整改措施，明确整改时限；对“阳光问廉”曝光的征收乱象开展全覆盖排查比对，堵塞制度漏洞，健全完善机制，建立参保信息查询、核实、公示制度，完善票据管理制度，引导自主参保缴费，严防代收代缴风险。三是全覆盖开展“两定点”医药机构专项检查。各级医药机构及经办机构自查发现了xx个问题，退回医保基金xx.xx万元。对xx家定点医疗机构和xxx家药店进行专项检查，发现xx类xxx个问题。四是严肃违规违约处理。对医疗费用同期增长过快的xx家定点医疗机构进行了集中约谈；对检查发现存在违约违规行为的xx家医疗机构，责令退回违规违约获取基金xxx万元，拟处违约金和罚款xxx万元，其中x家医疗机构暂停医保服务协议x个月；责令xx家定点零售药店限期整改，其中x家暂停医保服务协议。五是集中整治突出问题和行业乱象。对检查发现存在挂床住院、诱导住院、虚假住院、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗等突出问题的医疗机构开展“回头看”，督导检查整改情况，制定专项方案，对系统治理发现的突出问题和“阳光问廉”曝光的医疗行业乱象开展集中整治。
（七）加强行业系统自身建设。一是深入推进政风行风建设。按照省市医保局的部署要求，为持续深入推进全区医疗保障系统行风建设，打造群众满意的医疗保障服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，结合xx医保实际，制定《xx区医保系统xxxx年度行风建设实施方案》，围绕x方面重点工作，从xx项任务着手深入推进。持续完善行风建设工作体系，常态开展行风建设专项评价，按照全市统一部署要求，实现全区范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿；基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的医疗保障系统行风建设工作机制，全面实施“好差评”制度，全区医疗保障系统干部队伍能力素质明显提升，服务作风显著改善，人民群众满意度不断提高。二是强化经办机构队伍建设。做好机构改革后半篇文章，整合医疗保障职责，优化机构设置，按照精简高效的原则，设置乡镇（街道）医保经办服务窗口，形成较完善的医疗保障管理、经办、基金监管体系。加强教育培训，开展政治理论、政策法规、依法行政、业务办理、政务服务规范、廉政警示教育等多方面、多层次培训活动，组织参加行政执法资格考试，提升医保队伍整体业务素养和经办服务水平，xx人取得执法资格。三是提升医保公共服务能力。乡镇（街道）机构改革和区划调整后，全区安置了xx名原乡镇（街道）社保协理员从事城乡基本医疗保险服务工作。争取政府安排财政资金购买城乡基本医疗保险服务，同时争取解决城乡居民医保基金征收专项经费，确保基层医保窗口正常运行。主动配合推进医疗卫生改革，按参保人数每人每年xx元的标准报销支付基层医疗机构和村卫生室的一般诊疗费补偿。
（八）坚持党建引领医保工作。认真按照新时代党的建设总要求，全面落实党建工作和党风廉政建设主体责任，坚持党的建设和医疗保障工作两手抓、两手硬，推动党建工作上水平，促进医疗保障事业上台阶。一是坚定不移加强党的建设。坚持“抓党建，促业务”的工作思路，强化主责主业意识，统筹推动党建和医保工作。年初召开专题会研究部署党建和党风廉政建设工作，制定工作要点，细化措施，落实责任；每季度召开推进会分析研判，推动工作取得实效；半年召开总结会通报情况，书面述责述廉，安排下半年工作，年底召开总结会总结xxxx年度党建和党风廉政建设工作，现场述责述廉安排xxxx年的工作。定期召开党组会议，组织领导班子学习贯彻落实区委重大决策部署会议精神，将思想统一到党组织领导之下。高度重视意识形态工作，落实集中学习制度，学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四、五中全会及中纪委十九届四次全会精神，学习省、市、区委全会及纪委全会精神，用以武装头脑、指导实践、推动工作。深化巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，到将帅碑林接受理想信念和革命传统教育。严肃党内政治生活，局党组先后召开“以案促改”和“巡察整改”专题民主生活会以及xxxx年度民主生活会，局机关党支部召开了xxxx年度组织生活会，开展了民主评议党员工作，大家相互开展批评和自我批评，改造自我，促进工作。与玉堂街道北龛社区开展党支部结对共建，包保西城街道佛阳社区二组协助配合做好创文工作。二是坚决落实全面从严治党。局党组高度重视党风廉政建设和反腐败工作，严格落实“一岗双责”，健全完善医保领域党风廉政建设责任制，集体学习党风廉政建设相关文件精神，创新开展经常性教育，推进纪律教育和廉政警示教育常态化、制度化，强化内控风险管理，完善决策制度，常态开展监督，筑牢廉政防线。通报了违反中央八项规定精神的典型案例和医保领域典型贪污腐败案例，告诫医保工作者知法纪、守底线，不逾红线。认真开展岗位廉政风险隐患排查，对苗头性、隐患性问题早发现、早提醒、早处理，坚决守住基金安全和干部队伍廉政底线。三是深入开展“以案促改”。陈涌泉违纪违法案件发生后，针对案件反映的问题和x市监察委员会监察建议，局党组以最坚决的态度、最果断的措施，不折不扣深入开展“以案促改”，集中整治突出问题。以陈涌泉涉嫌违纪违法案为镜鉴，开展专题警示教育，用身边事教育身边人，引导干部职工筑牢廉政思想防线；邀请区纪委领导讲党纪政纪课、法律顾问讲法律法规课、局主要领导讲廉政党课，并组织开展政治理论自学，开展学习教育，讨论交流，撰写心得体会。通过开展谈心谈话，教育引导并敦促有关干部职工在规定时间内积极主动说清问题；召开“以案促改”专题民主生活会和组织生活会，深度谈案件认识，深刻剖析原因，对照查找自身问题，明确下步整改措施；对医保系统目前存在的八类突出问题建立清单台账，明确责任和具体任务，坚持分类施策，开展集中整治。四是积极整改巡察反馈问题。针对巡察反馈的问题，局党组高度重视，切实制定整改方案，进一步完善了《x市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》，建立健全了《费用审核会商制度》《基金分析制度》《医药机构检查行为规范》《外出调查核实医疗费用制度》，规范了定点医药机构基金的分配使用和监督管理。
