一、医保工作现状
20xx年3月，x县整合城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险成立县医保局，实现了医疗保险全覆盖。近三年来，在县委的坚强领导下，县政府及其职能部门和各镇围绕参保扩面、提质增效、加大监管，规范医保经办服务，提高群众医保水平，保障人民生命健康，做了大量艰苦细致的工作，取得了良好成效，连续两年名列全市医保扶贫暨医保业务工作第一名。
（一）参保扩面有成效。据调查统计，连续三年城乡居民暨职工参保率均达到了x%以上。特别是xx名脱贫人口、xx名监测人口实现了医保全覆盖，做到了应保尽保，为有效防止群众因病致贫返贫作出了积极贡献。
（二）医保报销惠民生。20xx年，全县医保为x万多人报销了住院医疗费x亿元，为xx慢特病人报销xx万元，门诊xx人次，报销xx万元，并及时拨付全县新冠疫苗接种费用xx万元，切实保障了人民群众生命安全。
（三）经办体系更完善。医保部门和医疗机构抓经办、优服务，基本建成了县、镇、村三级医保经办服务体系，实现了基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算报销”。
（四）监管有力保安全。通过专项检查、第三方抽审检查、飞行检查等手段，综合运用多种措施，严打欺诈骗保行为，监督管理和使用好医保基金“救命钱”。20xx年，全县参加城乡居民医疗保险xx人、筹集资金xx万元，支出xx万元，结余xx万元；全县职工医疗保险收入xx万元，支出xx万，结余xx万元。近两年县医保局扣减不合理医保支出xx万元，处罚违约金xx万元，维护了医保基金安全。
二、存在的主要问题
（一）保障能力与需求不对等。城乡医保总体水平和质量与人民日益增长的健康需求之间的差距比较大、矛盾比较突出。一方面基金总额有限、保障能力偏低，需要基金规模与保障水平亟待上涨；另一方面财政保障能力有限、群众近年受疫情影响，收入明显下降，对医保缴费上涨意见比较大，部分未住院的农户主动缴费积极性不高，基层干部催缴医保费难度大。近期还出现全县特困供养人员住院合规费用报销后自费部分及住院期间生活费、护理费无法落实的问题。
（二）“三医”联动改革不协调。“三医”联动改革的保障机制落实不够，特别在经费投入和人才保障方面的保障不够到位，卫健局对基层医疗机构管理服务不够，紧密型医共体未真正形成，基层医疗卫生服务队伍建设滞后，优质资源下沉不到位，基层卫生机构发展缓慢，有的甚至面临“关门”困境；村医养老保险问题长期得不到解决。两大医疗集团深化改革不够，有“等、靠、要”的思想，收益主要用于二次绩效工资发放，用于发展或偿还债务资金不足，队伍不稳定。同时内部监管不严，存在过度检查、过度医疗、检查结果互相不认可的现象。分级诊疗制度执行不严格，住院转诊率居高不下。医药改革也未达到预期目的，部分“三统一”招标药品价格偏高，带量采购未全面开展，镇村级医疗机构慢性病药物偏少，群众在基层买药不便的现象依然存在。
（三）医保运行机制不完善。部分医保政策不接“地气”，我县采用的按区域人口数进行总额预付住院医保制度简单粗放，有待优化、细化。涉及基层医疗机构的医药目录和诊疗目录不完善，造成基层群众门诊报销不方便、在镇村无法买到特慢病药；现行2024版医疗服务收费项目滞后，诊疗费过低、基层医技人员待遇偏低；大病保险由商业保险公司承办，人为增加中间环节，下拨资金周期长，亟待完善和调整。医保缴费缺乏连续参保的激励机制，群众对无论是否享受医保报销待遇，保费都“一刀切”年年上涨的做法意见比较大。同时，医保监管乏力，监督机制不健全，医保部门和卫健部门监管合力未形成，各自为政，未能形成全方位的联动监管机制。监管人员不足，监管手段单一，监管制度不完备。以事后监管为主，事中监管手段不足，智能审核监控系统功能有待进一步完善，医保基金使用的质量和效率不高。
（四）医保服务功能不健全。医保经办服务水平与县委、县政府要求和群众期盼仍然存在差距。医保服务网络不健全，镇卫生院和村卫生室人员严重短缺，部分村医年龄偏大、不会使用电脑，部分村卫生室无法开展医保报销业务。基药的品规相对较少、基层配置不足，医保业务培训偏少，基层群众看病报销仍然感到手续繁琐，门诊报销不够简便，加上医保结算系统运行不畅、不稳定，经办人员业务不熟，基层办理报销业务的便捷化服务不够，使部分群众对服务感到不满意。
（五）医保政策宣传不到位。医保政策宣传及对群众教育引导严重不足，宣传方式单一，普及面与覆盖面都不够，政策宣传有盲区。城乡居民医疗保险缴费年年攀升，待遇政策调整过于频繁，政策宣传力度不够，群众对医保政策认为“听不到”“看不懂”“享受不到”的问题普遍存在，出现缴费时人人上门宣传政策，报销有问题时，人人都束手无策的情况。目前群众大多数意见都与医保政策宣传不到位密切相关，亟待整改。
三、几点建议
医保的本质是保障人民群众基本需求，兜住民生底线。县政府及其相关部门要树立以人民为中心的发展理念，围绕更公平、更精准、更便民、更安全、更高效的目标，以“五化”为牵引，着力推动医保工作高质量发展。
（一）持续深化医保制度改革。继续推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，发挥医保在“三医联动”中的杠杆调节作用，提升改革的整体性、系统性和协调性。要按照县委《关于加强医疗卫生服务体系建设的实施意见》（x发2024年19号）文件要求，进一步深化改革，完善配套政策和激励办法，千方百计保障医疗卫生体制改革在经费投入和人才保障方面的需要，充实农村基层医疗卫生服务队伍，解决现有村医养老保险问题，缓解村医后继无人的状况；同时尽快落实县级医保基金监管中心编制和人员。两大医疗集团要强化思想认识，克服“本位主义”思想，真正把下属的镇卫生院、村卫生室和农村医疗卫生服务中心统管起来，管人管钱的同时管事管发展，建立向基层倾斜的薪酬分配制度和考核制度，拿出“本部的部分盈利资金”对镇村卫生院领导成员及职工进行绩效奖励，保障和提高基层医务人员的薪酬待遇，调动其积极性，真正解决全县人民“看病难、看病贵”这一民生之痛问题，实现在县域内“看得了病、看得好病”这一目标。
（二）持续严化医保基金监管。县医保局要规范医药机构管理，创新医保基金监管方式，进一步提高医保基金监管效率，加大对各医疗机构的日常监管巡查力度，及时发现问题，并继续通过专项检查、飞行检查、重点联合检查或现场检查和专家评审等新手段，聘请第三方机构开展评审，持续开展打击欺诈骗保专项行动，严厉打击医疗保障领域的各类违法违规行为，切实维护医基金安全和广大参保群众的合法权益，助推医疗卫生行业健康发展。卫健主管部门要完善并落实监督管理机制，加强日常监管和考核评议。要健全完善医疗集团评价体系，加强医疗质量管理，稳步提升服务水平。两大医疗集团要时刻牢记为人民服务的宗旨，加强内部监督管理，严格落实医德医风建设的相关规定，完善医德医风监督投诉渠道，禁止医务人员过度检查、过度治疗、过度用药等违规行为的发生，对违反医德医风规定的人员从严从重处罚。充分发挥社会监督作用，及时公开通报基金运行情况信息，让“救命钱”晾晒在阳光下。
（三）持续优化医保服务功能。县医保局要深入贯彻落实“放管服”改革要求，围绕医疗保障方面群众所需、所盼、所想，着力解决医保服务领域群众的“急、难、愁、盼”问题，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化，提高我县医保服务水平，为我县参保人提供便捷高效的医疗保障服务。应根据实际情况适度增加基层医疗机构基药的品规，尤其是增加“两病”的品种范围，充实优化基层医保网络，尽快解决基层群众门诊报销不方便和基层群众在镇村无法买到特慢病药的问题。优化完善医保结算系统，加大经办人员培训，让群众真正在家门口享受快速、便捷的医保服务，不断提升人民群众满意度。
（五）持续强化医保政策宣传。积极探索医保政策宣传模式，创新宣传方式，拓宽宣传渠道，提高城乡居民、干部职工对医保政策的知晓率和关注度。县医保局要发挥主力军作用，多措并举，采取多种形式，充分运用微信、QQ群、电子显示屏、宣传栏、会议培训等线上线下平台多维度进行宣传，加大对村组、社区干部和广大群众进行“医保缴费、门诊报销、住院报销、医疗救助”等医保政策培训，将最新政策宣传到位、把群众最关注的问题解释明白，引导群众对医保的合理预期，不断创新宣传方式，扩大宣传覆盖面，让医保政策家喻户晓，深入人心。
