2024年，xx市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚持以人民为中心的朴素理念，笃定公平医保、法治医保、智慧医保、便民医保、清廉医保“五个医保”典范建设目标，克服新冠疫情影响，持续深化作风纪律建设，坚持提升医疗保障服务能力，以钉钉子的精神把市委市政府各项决策部署执行到位，进一步推动医疗保障事业高质量发展。获得了“xx市三八红旗集体”、“xx市拥军优属先进单位”等荣誉。现将全年工作报告如下：
一、2024年主要工作情况
（一）完善政策制度保障医保待遇落实。严格落实国家医保待遇清单制度。严格遵照xx市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法、城乡居民基本医疗保险暂行办法、城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则等政策和配套措施执行，坚持政策制度、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息管理“六统一”，实行统收统支，收支两条线管理。职工医保方面，截至目前，2024年我市参加城镇职工医疗保险x万人，基金征收x亿元。门诊支出x万元，门诊特殊疾病（含五定、血透）支出x万元，住院支出x万元。居民医保方面，截至目前，我市参加城乡居民基本医疗保险x万人，基金征收x万元。门诊支出x万元，门诊特殊疾病（含五定、血透）支出x万元，住院支出x万元。省定民生实事落实情况，按照《xx市2024年省定民生实事目标任务及资金预算分解表》文件要求，扎实推进“提高x万城乡居民医疗保障水平”的xx市目标中“xx城乡居民x万人参保，计划安排资金x万元，其中县级财政安排x万元”的目标任务。截至目前，已完成居民目标任务xx%；2024年本级财政安排资金x万元，其中县级财政安排x万元。截至目前，资金上划x万元，完成项目进度x%。根据参保人数，据实据效补助，按照xx市财政局、xx市医保局要求，将在11月底完成年度项目任务。异地实时结算情况，认真落实基本医疗保险异地就医联网结算工作，积极做好异地就医备案制，取消xx，xx县和xx家医疗机构的异地备案；我市x余家定点医药机构开通异地门诊即时结算，x家定点医院全部开通省内、跨省异地就医住院即时结算。
（二）巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。坚持参保扩面，确保应保尽保。严格落实“周推送、月比对、季上报”长效监测机制，以预谋筹备到位、沟通交流到位、宣传服务到位“三个到位”保障基础数据的完整性、准确性、时效性。与民政、卫健、乡村振兴、退役军人、残联等相关部门建立联席协调机制，每月对农村低收入人口、特困、低保、防止返贫监测对象、已稳定脱贫等特殊重点人员信息进行“定期推送、数据交换”，实施动态管理、动态调整，确保重点人员100%参保。夯实救助托底，确保应享尽享。结合经办事项下沉，畅通依申请救助、倾斜救助和“一站式”结算渠道，完善防范化解防止返贫监测对象、已脱贫人员等重点人员因病致贫返贫长效机制。截至目前，我局共实施医疗救助x人次，支出救助资金x万元。其中，门诊（特）救助x人次，救助金额x万元；住院救助x人次，救助金额x万元；资助特困供养人员、最低生活保障对象、已稳定脱贫及防贫监测人员参保x人，参保资金x万元。全力完成联系帮扶任务。认真做好对方亭街道石羊村的联系帮扶，定期到村调研指导，巩固脱贫成果，接续推进乡村振兴。做好对口帮扶喜德，加强交流对接，持续开展智力支援。
（三）降价减负推动医保改革红利惠及群众。扎实推进药械集中带量采购落地落实。平稳落地国家组织第六批胰岛素类药品和人工关节、人工晶体、冠脉药物球囊、心脏起搏器等，加强督导考核，指导医疗机构优先使用集采药品，让医改红利更多惠及参保群众。截至目前，今年已完成国家组织第二批（续约）、第三批、第四批和六省二区省际联盟药品带量采购工作，第五批及八省二区省际联盟药品带量采购合同完成进度平均达到95%以上，共计x种集中带量采购药品进入了我市x家医疗机构，惠及我市近x万参保群众，节约医疗费用支出约x余万元。扎实推进DIP支付方式改革落地落实。按照上级指示和进度安排，2024年5月，我局已完成2024年度DIP清算，其中，职工DIP病例x例，清算拨付x万元，居民DIP病例x例，清算拨付x万元。2024年的DIP支付，我局按月按计划在开展预拨与结算。
（四）高压态势保基金安全促监管工作上水平。形式多样开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。在4月的基金宣传月中，重点围绕“深化作风建设、织密基金监管网、共筑医保防护线”的宣传主题，通过拓展网络、通信、线下三条渠道，突出宣传解读、答疑解惑、调查走访三种形式，以发布倡议书、自制四期打击欺诈骗保短视频、五期“医小保微课堂”、《基金使用监督管理条例》解读、警示教育等内容开展基金宣传，实现了电视有画面、电台有声音、出门有标语、进门有海报，在全社会营造关注医保基金安全的良好氛围。通过集中宣传活动，共发放宣传折页xxxx余份、问答手册xxx余份、宣传海报xxxx余张，收到举报投诉线索x条。持续开展专项检查，保持打击欺诈骗保高压态势。对我市定点医药机构开展全覆盖检查，督促各定点医药机构按照专项治理方案要求，认真组织自查自纠，推进定点医药机构从“被动检查”向“主动自查”的转变，进一步规范定点医疗机构医疗服务行为。截至目前，各定点医疗机构自查自纠违规费用x万元；现场检查了x家定点医药机构，追回医保基金x万元，处违约金x万元，暂停医保协议x家，解除协议x家，媒体公开曝光x家。参与省、市级交叉检查、飞检x人次，检查医疗机构x余家，加强学习练兵，提升监管能力与水平。严格把关防手工报销经办风险。建立经办机构业务内控和行政风险防控的基金使用管理“双控”制度。8月，由行政监督股室牵头基金风险防控领导小组，按照年度监督全覆盖计划对各业务股室开展了风险防控检查，对存在的问题进行督促整改，针对xx市医保局对我局的内部风险控制管理情况检查时提出的指导意见和书面反馈意见，我局及时召开专项整改会议，对照问题清单、分解整改任务，具体落实到科室人头，立行立改，完善内控管理制度，严格落实岗位职责，规范经办流程，建立三级审核制度，使得待遇认定、审核、支付等环节的审批程序更加规范。
（五）助力疫情防控做好疫苗接种资金保障。协助联系社区疫情防控工作，选派党员干部及干部职工参与社区管辖的商家、小区的疫情防控和宣传工作；协助镇（街道）开展全员核酸检测信息录入及秩序维护工作；选派党员干部参加市疫情防控指挥部集中隔离点服务及隔离转运工作。加强部门协同，常态化开展疫情防控工作。畅通信息传送渠道，强化新冠病毒疫苗接种进度和资金使用等情况的动态监测，确保我市新冠病毒疫苗接种工作顺利开展。截至目前，2024年我局支付新型冠状病毒接种费x万人次，共计x万元，切实保障新冠病毒疫苗及接种费用及时、足额结算。
（六）提质增效优化医保公共服务能力。加快推进“综窗”改革。今年1月初，我局正式入驻行政服务中心，以提升服务质量为抓手，全面启动“一窗受理、集成服务”经办服务新模式。将原有13个独立负责医保单项业务的窗口，升级为综合业务窗口5个。严格落实首问责任制和“好差评制度”，通过股室轮流的“窗口志愿者”指引，前台收件、后台办理，为参保群众提供优质服务，缩短了办事时间，有效提高了办事效率，实现医保报销“高便民、零跑腿”。截至目前，我局医保业务经办窗口以每月近3万件（次）的办件量高居xx行政服务中心办件量及办件效率前五名，并在5月荣获了行政服务“红旗窗口”。扎实做好经办服务下沉。为解决服务群众“最后一公里”，着力打造“15分钟医保服务圈”，今年来我局班子成员带队逐镇（街道）开展经办事项下沉调研评估、内部研判10余场次，分层分类组织下沉业务培训3场次，业务技能比拼2场次，培树设臵了15个镇（街道）、村（社区）医保服务示范站点。截至目前，首批22项医保经办事项已延伸到各镇（街道）、村（社区）和相关定点医疗机构，并在xx市人民医院、xx市中医医院、xx第二医院建立了医保服务站，得到了参保群众的认可，极大提升了医保服务满意度。
（七）抓好队伍建设提升优质服务水平。以深化作风纪律建设活动为契机，组织落实“十项行动”，通过开展“开门问计”座谈会、分类分层实施谈心谈话、党组班子带队到各镇（街道）“基层大走访”、“转作风、抓落实、促发展”大讨论等形式，结合市政协、市纪委联合民主评议工作，通过“请进来”、“走出去”、“横向找”的方式，深入基层了解医保政策落地落实情况，解决群众关心关注的医保问题，征集关于加强和改进作风建设的意见建议10条，将在12月底前完成整改。搭建学习锻炼平台，为增强干部理想信念，提升业务水平，培养陶冶情操，我局创新开设的“xx医小保成长课堂”为干部职工搭建了内部学习交流的务实平台，既提高了干部职工的业务水平，又加强了干部队伍建设，增强了团队活力和凝聚力，实现干部在政治理论、业务水平、素质能力的三大提升。截至目前，已成功开展医小保成长课堂8期，以人文促和谐发展，有效激励干部担当作为。
（八）全面从严加强党风政风行风建设。全面落实从严治党政治责任，围绕坚持和加强党的全面领导，严肃党内政治生活，认真落实“第一责任人”责任和“一岗双责”，持之以恒落实中央八项规定精神，持续纠治“四风”顽疾，深化作风纪律建设“十项行动”。坚定政治自觉，完善编制个人岗位廉政风险防控A级风险点，全局干部职工签订廉政风险防控承诺书。常态化开展党风廉政警示教育，一旦发现违纪违法案件，坚决移交纪检、公安等部门。
二、存在问题
（一）编制配备不到位，医保队伍体系尚需健全。人员配备不到位。由于我市机构改革历史遗留问题尚未解决，医保事务中心的7个事业编制被市人社局工作人员一直占用2年多。在市委市政府的关心下，今年6月从人社首批回归3人，但依然存在人员结构参差不齐，很难适应当前工作，各岗位严重缺少工作人员，矛盾问题突出。专业人员匮乏。缺少医学、信息技术专业相关人员，目前市医保局具有医学专业背景人员仅8人，仅占全局在编在岗人员的30%，因编制被占用，无法充实医学专业相关人员，导致对医保基金的合理使用，审核和监管不够深入。
（二）营商环境有待进一步提升优化。2024年7月，在市纪委开展的“优化营商环境”专项巡察暨“抓六保、促六稳”专项巡察“回头看”监督检查中，我局存在“尚未在市行政服务中心配臵安装医保自助服务设备”的问题，我局也多次对接xx市医保局，因省版系统原因，医保自助服务设备端口需省医保局匹配设臵后方能使用，区县无法自行采购，我局也一直在持续跟进，目前正在按照招采程序有序推进，预计2024年10月底能投入使用。
（三）经办服务事项下沉有待进一步走深走实。今年来，为推进医保经办事项下沉工作落地落实，局党组班子经过充分调研评估、指导培训和练兵督导，选树打造15个服务示范点，指导各镇（街道）、村（社区）分类设臵医保服务窗口（站、点），夯实软硬件建设和基层经办服务能力。但因我局对基层没有人财物保障，造成工作要求与具体执行存在较大差距。
三、下一步工作计划
全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习贯彻习近平总书记来浙江视察重要指示精神，全面落实省第xx党代会精神和市委市政府“决战四季度大干一百天”攻坚行动，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实，助力全市拼经济、搞建设、抓发展，为高质量建设“xxxx”贡献医保力量。
（一）加大全民参保力度，充分发挥好医保牵头作用
坚持应保尽保、保障基本。围绕实现全民参保目标，继续加强与人社、税务、财政、卫健等部门的密切协作，研究好政策办法，全力解决好征缴过程中存在的问题。保持宣传力度不减，持续、反复利用各大媒体平台做好医保政策及参保征收线上线下多渠道宣传。推动参保范围扩面，巩固已有参保人员，积极发展新的参保单位和人群，为2024年参保征收工作打下基础。
（二）优化经办服务，大力提升医保服务质效
借助省市行风政风暗访督查和“综窗改革”契机，以管理促规范，进一步建立健全内部管理机制，明确岗位职责要求与责任追究。鼓励干部职工，尤其是一线窗口工作人员通过参加xx业务培训、主动向上对接业务工作、参加行政审批局各项培训等，学习钻研医保业务和窗口服务规范，提升优质服务的能力。
（三）加强基金监管，切实守护好群众“救命钱”
强化基金稽核、行政监管，确保基金有效运行。与市卫健局、市场监督局、公安部门建立定期沟通机制，完成打击欺诈骗保专项检查工作。不断完善基金监管机制，确保基金运行安全，坚决打击欺诈骗保行为。同时加大宣传力度，用适宜有效的宣传，最大限度争取社会共识，形成打击欺诈骗保高压态势。
（四）深化医保改革，主动承接各项政策落地落实
落实药械集中带量采购医保资金结余留用政策，充分调动医疗机构和临床医务人员参与改革的积极性。启动门诊共济保障机制，高质量推进DIP支付方式改革，确保医保基金平稳运行。
（五）加强业务培训，注重能力提升推进干部队伍建设
借助人才专项事业编制、解决历史占编问题等措施充实干部队伍，进一步加强学习培训机制建设，结合经办事项下沉、综窗服务管理、DIP支付方式改革等工作实际和业务特点，为干部职工搭建学习实践平台。积极创造外出学习交流机会，开展全员练兵比武，以考促练、以练促学，以学促进，做到学用贯通，知行合一，在全局营造见贤思齐、比学赶超的良好干事创业氛围。
